商業保險機構首獲大病醫保全國經辦權

大病醫保全國“商辦”

　　商業保險機構首獲大病醫保的全國經辦權，此前在少數地區試水的醫保經辦商業化漸成“星火燎原”之勢，并可借此實質推動城鄉醫保并軌。

　　8月7日，中國人壽保險集團股份有限公司洛陽分公司副總經理陳維剛獲悉，大病醫保全國范圍內經辦商業化的相關文件已經通過多部委會簽。

　　正在洛陽調研城鄉醫療救助事宜的有關部委官員，間接證實了這一消息。根據此前參與文件討論修改的人士介紹，大病醫保有望在全國范圍內交由商業保險機構經辦，若此議落實，醫保經辦商業化將邁出“舉國體制”第一步。

　　這里所說的大病醫保，特指在新農合醫保和城鎮居民醫保基礎上的大病補充保險。與城鎮職工醫保在1998年啟動之時即已搭建大病補充保險框架不同，新農合醫保在2003年、城鎮居民醫保在2007年啟動之時，并未附加大病補充保險。在醫療費用居高難下的情形之下，近些年有關新農合和城鎮居民醫保報銷比率不高的詬病不絕于耳。

　　根據公開報道，7月19日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十一次全體會議審議了《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》。國務院副總理兼國務院醫改領導小組組長李克強表示，大病保障是衡量一個國家醫療保障水平的重要標準。目前，全民基本醫保已經覆蓋城鄉，但大病保障制度尚未建立，群眾負擔仍然較重。

　　伴隨著多部委的文件會簽，《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》幾已塵埃落定。這意味著，“新醫改”施行三年有余之后，又有兩項空白被填補，其一為建立大病保障制度；其二是商業保險機構首獲某項醫保的全國經辦權。

　　此前在河南新鄉、洛陽，廣東湛江，江蘇江陰等少數地區試水的醫保商辦，至此已成“星火燎原”之勢。

　　在業界人士看來，大病醫保“全國一盤棋”之后，商保機構的網絡化功效將被放大，進而可實質推動城鄉醫保并軌。

　　破冰之旅

　　和往常一樣，文件出臺之前，相關部委先下基層密集調研。較早試水醫保商辦的河南洛陽市、江蘇江陰市成為國務院醫改辦副主任徐善長的首選。

　　4月18日，徐善長在聽取了江陰市副市長龔振東和中國太平洋保險集團股份有限公司無錫人壽分公司總經理助理李亞杰的匯報之后，連稱：“我應該早兩年到江陰，我來晚了！”

　　醫保經辦商業化太“晚”，是決策層、商界和學界的共識。其中，部門利益的糾葛是原因之一。

　　2008年中，部分醫藥界人士應邀起草了一份民間版的《中華人民共和國醫藥衛生體制改革方案》。據悉，方案全文共有8334個字，但這區區8000字，指向的是相關部委的“奶酪”。

　　在這個民間版方案的第十一條，出現了“保險定點是由保險公司來選定，制定標準，堅持違規淘汰制，而不是現在定點的少數醫院和少數藥店。應該建立起凡有執業資格的醫院、社區醫療中心、個人診所都應是醫保治療定點；凡有經營處方藥資格的藥店都應是醫保取藥定點”等建議。

　　1998年12月，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定國發[1998]44號》發布，其中曾有這樣的表述：超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。

　　但是，將其委托給商保機構經辦的地區一直鳳毛麟角，而社保系統管辦不分的三大弊端日漸顯露：其一，在人事、資金投入方面較為僵化的行政化管理，難以根據業務量變化而做出及時有效的調整；其二，行政化管理人為切割了保險業務天生的網絡化特征，造成各地各自為戰和異地報銷難局；其三，行政化管理對參保人的需求不敏感，難以培育多層次的醫療保險市場。

　　有鑒于此，一些地方開始試水醫保經辦商業化，也就是城鎮居民醫保和城鎮職工醫保的全部或部分經辦權交由當地商保機構。先后擔任過河南新鄉市和洛陽市委書記的現國家發改委副主任連維良，曾先后在這兩地主推醫保商辦試點，被業界評價為成效斐然詳見《財經》2010年第6期“醫保商業化破局”。

　　2009年1月，醫改決策層決定就醫保經辦商業化展開討論。在當時召開的國務院醫改領導小組全體會議上，國務院相關領導提出，由商業保險公司參與到醫保經辦中來，形成不同經辦機構之間的競爭。

　　與會的相關部委官員以國外經辦醫保的保險公司均為非營利性質為由提出不同意見。而在學界人士看來，承攬醫保業務的國外保險公司，具備資質的營利性公司和非營利性公司均可入圍。營利性公司中，亦可包含非營利性業務。

　　彼時，國務院相關領導亦指出，像中保財險這樣的一些商保公司，由國家控股，為什么不能參與到公益性醫保中來？

　　此后，在國務院常務會議原則通過的新醫改方案中，出現了“在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”的字樣。

　　不過，這并不意味著醫保經辦商業化試點就此走上坦途。2009年8月底，推行醫保商辦試點的洛陽市社保局局長王亞偉和河南省人力資源和社會保障廳副廳長韓志奎被召至北京。相關部委官員聯合出面，要求河南方面必須把城鎮居民基本醫保基金的管理權、終審權和支付權拿回來。

　　進入9月，洛陽市社保局收回了城鎮居民醫保的基金管理、費用終審、費用支付權，留給洛陽人壽的，只剩下了信息管理和費用初審權。“居民醫保上，我現在只是一個數據庫而已，給政府打工。”洛陽人壽總經理毛新喜說。

　　實際上，新、洛兩地的醫保管理機構和經辦機構，均對人保部收回基金管理權持有異見。時任新鄉人壽總經理李宏向稱：“人壽是上市公司，有著嚴格的財務管理制度。我雖然是總經理，卻根本見不到一分錢。基本保險基金有自己的財政專戶，專款專用，也不可能挪用。”

　　新醫改施行三年有余，由于行政化管理的“碎片化效應”，醫保經辦商業化以及異地醫保轉移接續始終未見突破。

　　進入2012年，設在國家發改委的國務院醫改辦加快了起草《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》的進程，試水醫保經辦商業化地區的一些負責人曾經應國務院醫改辦之邀，赴京參與文件征求意見稿的討論。

　　據了解，在已經會簽的文件中，大病補充保險經辦權全部歸屬商保機構，而這亦是商保機構首次獲得全國范圍內的專項醫保經辦權。

　　費用何來

　　兵馬未動，糧草先行。填補城鎮居民和新農合的大病醫保空白固然是好事，但資金何處覓尋？

　　業已試水醫保商業化的地區，大病醫保的繳費來源并不一致。洛陽人壽總經理毛新喜證實，洛陽城鎮居民大病醫保的繳費，目前由個人負擔。

　　而江陰新農合管委會資料顯示，新農合和城鎮居民醫保并軌后的2011年新農合人均籌資420元。其中市級財政補貼145元，包括10元的大病救助基金。2012年，江陰新農合籌資標準提高至500元，市級財政補貼的10元大病救助基金標準依舊。

　　由于大病醫保文件尚未正式出臺，關于繳費來源，業內人士說法尚不一致。洛陽人壽分管醫保經辦業務的副總經理陳維剛表示，文件最終可能會采取醫保基金與個人分擔的方式；而洛陽人壽總經理毛新喜和洛陽社保局局長王亞偉則認為，醫保基金將承擔這筆開銷，無需個人再度繳費。

　　在接受《財經》記者采訪時，王亞偉掰開手指算了一筆賬：目前洛陽醫保基金每年結余2000萬元左右，年結余率在15%上下，累積結余已超過1億元。而洛陽城鎮居民基本醫保報銷上限為12萬元，“所謂大病，就是12萬元以上的部分，按人均30元的標準計算，全年醫保基金額外需支出600萬—800萬”。換言之，醫保結余已可覆蓋。

　　今年3月底，國務院醫改辦副主任徐善長曾專程到洛陽問計，其中的一項任務，就是請洛陽社保局“報數”，包括大病補充醫保地方政策的費率、醫保基金的結余率以及承受度。

　　7月19日，在國務院醫改領導小組會議上，李克強明確了“發揮市場機制作用，鼓勵地方政府采取委托辦理、購買服務等辦法，支持商業保險機構承辦大病保險，政府、個人和保險機構共擔大病風險”的原則。

　　站在更高的角度來看，這也體現了決策層的政治考量。

　　2011年2月27日，國務院總理溫家寶參加新華網直播訪談時表示，政府將加大投入，使參保標準城鄉都達到200元，這樣，報銷的比例根據政策的范圍可以達到70%。

　　“現在農民報銷8萬、10萬，能夠解決一般大病的問題，但是某些特殊的疾病，比如腫瘤、腎透析，這些花錢多的，我們得另外制定政策，使他們也能夠做到醫療有保障。我們絕不讓社會上有一個人因為疾病而得不到治療，這是我們努力的方向。”溫家寶說。

　　接近國務院醫改辦的人士稱，最終的方案極有可能是“醫保基金出一部分，醫療救助出一部分，個人出一部分的三分格局”。盡管文件上未曾寫入具體數額，但醫保基金或將承擔50%的份額。

　　在徐善長的調研過程中，洛陽、江陰兩地專業人士均提出建議，認為由于各地經濟社會發展水平不一致，文件不宜一刀切，只要作出原則規定即可。

　　“醫保基金的實質，是適齡勞動人群補貼‘一老一小’，屬于再分配范疇”，接近人保部的人士稱，“但是，這種補貼要適度，否則就成大鍋飯了。”

　　李亞杰表示，如果補貼過度，市場化的商業健康險就缺乏成長空間，滿足不同人群需求的多層次醫療保險市場構建也就無從談起。4月18日，他當面向國務院醫改辦副主任徐善長表達了這一層擔憂。

　　倒逼醫保改革

　　醫保經辦商業化的目的是提高效率，進而把高昂的看病費用降下來。

　　為此，江陰太保從2003年起，每年四季度向政府遞交新農合基金效率目標的建議和一整套醫保管理方案；同時，探索新型付費方式，提高對基金風險的掌控能力。

　　進入2012年，洛陽和江陰均已開始實施新型醫保付費機制，即總額預付制基礎上的按人頭和病種付費，這亦是衛生部和人保部兩大醫改核心部委著力推行的改革措施詳見《財經》2012年第7期“醫改下一步”。

　　在經辦城鎮職工醫保之后不久，洛陽人壽的駐院代表就發現，在患者住院花費到2.6萬－2.7萬元區間之時，醫生往往不顧患者已經基本痊愈的事實，鼓勵患者繼續治療。

　　道理很簡單，2.9萬元是洛陽市城鎮職工基本醫保的封頂線，而且患者只能報銷80%；如果超過這個封頂線，將進入城鎮職工大額補償醫保區間，報銷額度上升至90%。

　　進而，自付壓力較輕的患者往往傾向于選擇與醫院“合謀”，而人壽駐院代表則在拼命阻擋——如果阻擋成功，意味著這位患者的大額補充保險將成為洛陽人壽的利潤來源。

　　“如果沒有付費方式改革，商保機構依舊缺乏和醫院討價還價的能力，醫療費用過快上漲的局面依舊難以遏制。”李亞杰說。

　　除了逐漸在全國推行醫保付費機制改革，決策層亦謀求通過此番大病醫保經辦商業化改革，對管辦不分的醫保管理系統展開“倒逼”攻勢。

　　對洛陽人壽和江陰太保而言，在經辦基本醫保之后，再行經辦大病補充保險順理成章，技術上已無難題。但對全國大部分地區的商保機構而言，此番政策出臺之后，在基本醫保經辦權不在己手的背景下，徑直經辦大病醫保，無異于“空中樓閣”。

　　“現實必然要求商保機構首先要摸透基本醫保”，接近人保部的人士稱，“這無疑將調動全國商保機構的積極性，進而對醫保管理部門施壓，要求獲得基本醫保的經辦權。”倒逼的奧妙也正在于此。

　　人保部數據顯示，截至2010年，全國共有586個統籌地區將城鎮職工基本醫保委托給商保機構經辦，占比為20%；另外還有67個地區將城鎮居民基本醫保委托給商保機構經辦。換言之，仍有超過2000個統籌地區尚未實行醫保經辦商業化，此番入圍之后，這些地區的改革動力將激增。

　　多米諾骨牌將就此推開。

　　長期以來，由于城鄉二元分割的現實格局，醫保體系的構建亦分層級，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合醫保劃江而治，彼此少有往來。

　　北京大學教授顧昕和中國社科院研究員余暉曾公開提出：以現行城鎮居民醫保為制度主軸，推進“三險合一”，實現基本醫療保障體系的大整合詳見《財經》2012年第17期“走向全民健康保險”。

　　其具體步驟如下：1停止城鎮職工醫保的繳費；2城鎮居民醫保和新農合合并；3所有居民，無論其身份如何，居住地所在，均需參加全民健康保險；4所有參保者繳納一樣的參保費，獲得同等健保待遇；5政府為所有居民參加全民健保提供均等化的財政補貼。

　　接近人保部的人士表示，“三保合一”除了面臨城鄉差異等歷史挑戰，醫保雙龍治水城鎮職工和居民醫保歸屬人保部管理，新農合歸屬衛生部管理、屬地化管理的“碎片化”格局亦是現實難題。

　　此前，全國共有十個地區，包括山西省晉中市榆次區、襄汾縣，江蘇省鎮江市、常熟市，浙江省嘉興市，重慶市江北區、九龍坡區、合川區，云南省開遠市，青海省海東地區包括互助縣進行了城鄉醫保并軌試點。

　　試點暴露出新農合與城鎮居民醫保并軌運行并非普遍適用，其成功實行必須有地區經濟發達、城鄉差異較小、籌資水平較高等先決條件。其中，青海互助縣在2010年選擇了退出并軌運行，實施僅一年之后，就將新農合與城鎮居民醫保分別交給衛生、社保部門打理，重新回到分而治之時代詳見《財經》2010年第7期“城鄉醫保并軌樣本”。

　　此番大病醫保“全國一盤棋”之后，商保機構的網絡化功效將被放大，進而實質推動城鄉醫保并軌。

　　目前，洛陽已與上海、北京、廣州、重慶、天津、哈爾濱、沈陽、西安、南京、武漢等十個特大城市完成了異地就醫結算的“直補”工作。也就是說，在洛陽參保的人員，無論是異地工作的中青年，還是隨子女異地定居的老年人，在上述十大城市就醫之時，已可在其中任何一個城市的醫院窗口結算時直接報銷醫保費用。

　　業界將這種現象稱之為“具有高度‘可攜帶性’特征的制度，即健醫保待遇可以隨著參保者的遷徙而全國漫游”。

　　站在歷史的角度，因大病醫保經辦商業化改革而推開的多米諾骨牌，對轉型中國避開“中等收入陷阱”，有效推進以人為本的城鎮化均具實質意義。無論是前者還是后者，均需醫療服務和醫療保險市場的有效發育。接近人保部的人士稱，決策層的初衷正在于此。（記者 楊中旭）

來源：《財經》雜志

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