醫保付費總額控制目標細化

　　人力資源和社會保障部、財政部、衛生部聯合發布《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，要求進一步深化醫療保險付費方式改革，結合基本醫療保險基金預算管理的全面施行，開展基本醫療保險付費總額控制。

　　目標細化兩年內普及

　　人力資源和社會保障部網站12月4日消息，按照“結合基金收支預算管理加強總額控制，并以此為基礎，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”的改革方向，用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作。

　　在新出臺的方案中，總額控制目標得以進一步細化。《意見》指出，將合理確定統籌地區總額控制目標。細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫療機構服務提供情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將統籌地區年度總額控制目標按照定點醫療機構不同級別、類別、定點服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用進一步細化落實到各定點醫療機構。

　　將結合醫療保險基金收支預算管理，合理確定統籌地區總額控制目標，并根據分級醫療服務體系功能劃分及基層醫療衛生機構與醫院雙向轉診要求，將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫療機構。逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療為核心的醫療服務評價與監管體系，控制醫療費用過快增長，充分發揮基本醫療保險對公立醫院改革等工作的支持和促進作用。

　　業內人士表示，盡管此前針對總額付費、按人頭付費和按病種付費等展開了眾多討論，但由于總額付費控制在短期內更為切實可行，有望成為當前主流的醫保控費方式。

　　嚴控費用向基層傾斜

　　在本次醫保支付方式改革中，基層醫療有望繼續享受政策“呵護”。《意見》表示，要按照基本醫療保險對不同類別與級別定點醫療機構的差別支付政策，注重向基層傾斜，使定點基層醫療衛生機構的指標占有合理比重，以適應分級醫療服務體系建設和基層醫療衛生機構與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。

　　此外，將以醫療保險付費方式改革為契機，探索公立醫院改革的有效途徑。根據區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，嚴格控制醫院數量和規模，嚴禁公立醫院舉債建設。將順應形勢加強醫療服務的精細化管理，推進醫院全成本核算和規范化診療工作。并采取多種措施控制醫療成本，引導醫務人員增強成本控制意識，規范診療服務行為。

　　對于醫保控費可能產生的消極影響，主管部門制定了應對措施。《意見》稱，要針對實行總額控制后可能出現的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，加強對定點醫療機構醫療行為的監管。對于醫療服務數量或質量不符合要求的定點醫療機構，應按照協議約定適當扣減質量保證金。在開展總額控制的同時，積極推進按人頭、按病種等付費方式改革，提高醫療保險付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。（劉國鋒）

來源：中國證券報

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