醫保支付大變化 30地試點從按項目付費到按病種付費

　　醫保支付大變化 30地試點按病種付費

　　從“按項目付費”轉變至“按病種付費”，將一項疾病診療費用打包、定價作為醫保支付標準

　　醫保支付方式從“按項目付費”到“按病種付費”的變革，將在全國更大范圍內試點。近日，國家醫療保障局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局等部門印發關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知，部署北京、天津、河北邯鄲、山西臨汾、內蒙古烏海、遼寧沈陽、吉林省吉林市、黑龍江哈爾濱、上海等30地啟動按疾病診斷相關分組付費(DRG)國家試點。

　　1 轉變

　　從“按項目付費”到“按病種付費”

　　按照中央的改革設想，探索建立DRG(Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關分組)付費體系作為突破口，建立實行按病種付費為主的多元復合支付方式。

　　什么是DRG付費體系？它是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入診斷相關組，然后決定醫保支付。簡單地說，就是將醫保支付方式從“按項目付費”轉變到“按病種付費”。
　　
　　按照國務院《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》的要求，到2020年，醫保支付方式改革要覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費占比明顯下降。

　　這兩種付費方式有何不同？“按項目付費”，簡單地說就是按診療項目付費，如尿常規一項多少錢、血常規一項多少錢。而“按病種付費”則是將一項疾病的診療費用打包、定價，以作為醫保支付的標準。

　　“按病種付費，是通過統一的疾病診斷分類，制定出每種疾病的定額償付標準，醫保機構按這個統一標準向醫療機構支付費用。比如，白內障，根據合情合理的醫療資源消耗，制定出它總共需要花多少錢來治。”全國政協委員、天津醫科大學眼科醫院副院長孫豐源向記者介紹，“按病種付費”是醫改的關鍵，不僅可以降低醫保支付，還可以推動全國醫保標準的統一。

　　2 意義

　　有限的醫保基金要“省著花”

　　為什么要改革“按項目付費”的支付，重點推行“按病種付費”？上述國務院文件明確提出，改革的一個目的在于“醫保基金的預算管理”，說白了就是有限的醫保基金要“省著花”。

　　國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副研究員向國春介紹，“按項目付費”，醫院有多開藥的動力，醫保花的錢就會多；而“按病種付費”則可以起到一個疾病在醫保支付的“總量控制”。不過，向國春也提出，一方面要推動醫療機構“節約成本”；另一方面，也要注意保障患者治療的“含金量”，避免醫療機構推諉重病人。

　　一種疾病比如規定了醫保最多支付3000元，那醫療機構會不會盡量少開藥？對此，向國春認為，推動“按病種付費”的改革要完善監管，應該對每個病種提出一個規范的“診療路徑”，加強醫療質量的監管來規范醫療機構的診療行為。

　　改革是一項綜合的系統工程，此次國家醫保局等部門的通知就特別提到了“提高醫保基金使用效率”。通知要求，各試點地區醫保、財政、衛生健康、中醫藥管理部門以保障參保人員權益為出發點，完善政策，規范醫療服務行為，提高醫保基金使用效率。

　　3 試點

　　“模擬測試”分三步實現付費轉變

　　醫保支付方式的改革涉及面廣，國家醫保局等部門對此次改革的試點也作了明確部署。

　　按照要求，各省級醫保部門會同財政、衛生健康、中醫藥管理部門成立試點工作指導組，同步建立專家團隊。各試點城市成立由醫保、財政、衛生健康、中醫藥管理等部門組成的試點領導機構。

　　同時，國家醫保局明確，深圳市、三明市、克拉瑪依市以及各省(區、市)應用DRG的醫療機構作為觀察點單位。

　　按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，國家醫保局要求，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

　　對于30地的試點，國家醫保局提出健全DRG付費的信息系統、制定用于醫保支付的DRG分組、統一DRG醫保信息采集、完善醫保支付政策和經辦管理流程、加強對醫保定點醫療機構的管理等多項具體要求。

　　試點城市要組織醫保經辦機構和醫療機構上報前三年基本數據，在模擬測試階段采集醫療機構相關數據，并統一報送。同時，試點城市需制定地方DRG分組體系和費率權重測算等技術標準。按照改革步驟，這項工作將推動實現DRG分組框架全國基本統一。

　　4 目標

　　推進建立“按人頭”等多元支付體系

　　此次通知中，國家醫保局還提出，試點城市在開展DRG試點的同時，進一步完善醫保總額預算管理制度，對不能采用DRG結算的病例，推進依據大數據的按床日付費和按人頭付費工作，建立多元復合醫保支付體系。

　　按照國務院的改革意見，將逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。

　　按人頭付費對老百姓看病和報銷有什么影響？向國春介紹，醫改的一個方向是將后付制改成預付制，即過去是先治療、后付費、再報銷，未來要改成預付，即對于患某種疾病的人，計算出一個醫保付費的金額，醫保提前對區域內進行“預付”。按人頭付費保障了基本醫保能即時支付給基層醫療機構。

　　對于按床日付費，向國春認為，這是發揮醫保支付改革提高醫療“含金量”的作用。“打個比方，病人住院，前幾天是治療的關鍵期，那么醫保支付可以設計第一天報銷50元，第二天報銷45元，依次遞減。這樣能讓醫療機構有動力讓病人向下級醫院轉院，也能節省患者住院治療的時間，提高服務質量和床位的周轉率。”向國春說。

　　轉自：新京報

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