廣州居民大病報銷達70% 余下過半保險再報銷

　　大病保險被寄望為解決“因病致貧”問題的最有力措施。8月30日，國家發改委、衛生部等六部門聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》下簡稱《指導意見》，明確要求今后居民的大病醫保實際報銷比例不能低于50%。落實到廣州本地，意味著在廣州居民的大病報銷比例已高達70%的基礎上，大病醫保計劃引入商業保險，原個人自付30%部分可再報銷。

　　二次報銷

　　根據最新公布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確要求今后居民的大病醫保實際報銷比例不能低于50%。多名省級三甲醫院醫保科負責人表示，大病醫保差距其實還是在職工醫保、城鎮居民醫保和新農合之間存在，主要以補充醫保形式體現。

　　廣州本地的目前情況如何呢？“廣州居民的大病醫保中引入商業保險模式，還是為了提高參保人的報銷比例。目前廣州居民住院費用報銷比例是70%，還有30%不能報銷，大病醫保正是報銷這30%的費用。”市人社局相關負責人介紹，實際上大病醫保是二次報銷，在報銷一次的基礎上，再對未報銷的費用報銷。

　　大病保險要多交錢嗎？

　　在媒體工作的吳小姐留意到，盡管國務院醫改辦公室表示大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，但在《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》中，又提出“城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源”，“廣州的繳費標準會不會提升？”

　　對此，市人社局相關負責人表示，廣州有計劃采取政府購買經辦服務的模式，引入商業保險，但至于政府購買經辦服務的資金來源問題，他并未透露。

　　要自己跑腿辦報銷嗎？

　　大病保險交給商業保險，參保人因大病需要報銷費用時，是否要像自己投保的商業險一樣，享受廣州醫保的大病報銷，還需跑到保險公司辦理30%部分報銷？

　　解放軍421醫院醫保辦主任鄧金霞表示，據她了解，國內有的城市就是醫保和商業保險合作，在一定額度以下，醫保部門按比例報銷，超過這個額度的，也是先由醫保報銷，醫保部門再找商業保險公司“埋單”。“廣州醫保的報銷方式已經很完善方便了，把信息輸入連接醫保中心的系統里面就能當場減掉報銷的部分，所以我想大病醫保也能做到這樣。”

　　會以病種計報銷嗎？

　　新《指導意見》并未就哪些病種列入“大病保險”明確規定，廣東省級三甲醫院的一名醫保業務負責人表示，廣州醫保操作也并不明確病種，而是按照醫療費用額度來計算自付比例，比如10萬元以內，自付20%；10萬~20萬元，自付10%；超過20萬元，自付5%。“像腦外傷，搶救后通常需要進ICU24小時監護生命體征，光這項費用就是每天四五千元了，醫保結算系統就會自動啟動重大疾病額度計費”。

　　她認為，其實每個學科都有非單病種的、甚至查不出原因的疑難重癥，以單病種進行大病醫保并不符合實際。

　　解放軍421醫院醫保辦主任鄧金霞表示，除了惡性腫瘤這樣威脅生命的疾病，還有其他一些不會致命的疾病同樣會讓部分患者因病致貧，也算是“大病”。因此她認為，如果大病保險是要限病種的，政府和商業保險公司會測算哪些病種在常規治療下會超出基本醫保額度，先從常見的花費大的病種開始，再慢慢一步步放開范圍。

　　保險公司躍躍欲試“大病醫保”

　　本報訊“大病醫保采取政府主導與市場機制相結合的形式。”某壽險公司相關負責人表示，“這對商業保險公司是重大利好。”

　　據介紹，參照廣東現有的“番禺模式”“湛江模式”為例，“大病醫保”具體或將由地方政府衛生部門等各部門制定大病保險基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧，并遵循收支平衡、保本微利的原則。

　　有保險機構的相關負責人表示，“作為政策性保險，或許承保利潤較低，但是保險公司更多的看中承保之后所覆蓋的范圍和以此獲得客戶資源。”券商分析人士表示，從準入條件看，目前上市保險公司均符合。

　　商業大病保險主要保25種

　　很多單位或個人會選擇商業重大疾病保險作為基本醫保外的大病醫療保障。那么，商業重大疾病保險到底能保障哪些病種？

　　根據2007年公布的“重大疾病保險的疾病定義使用規范”，各家保險公司對重大疾病保險所保障的疾病范圍里必須包括六種疾病：惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術和終末期腎病。這六類已經包括了普通大眾常發的疾病，而且理賠的93.7%集中在這六類。這里面，第一類癌癥理賠的占到86%。

　　保險行業專家指出，并不是所列疾病種類越多，就越有保障。除此以外還可以選擇使用19種有行業標準的其他疾病，根據規范，這19種重大疾病在哪家公司理賠所遵循的標準都是完全相同的。

　　新聞鏈接

　　從化城鄉居民醫保

　　今起納入廣州市級統籌

　　本報訊 繼花都、番禺、增城全面實施醫保市級統籌后，廣州市首個啟動城鄉居民醫保的從化市也將自2012年9月1日起實施城鄉居民醫保市級統籌。市級統籌后，從化市城鄉居民醫保維持原從化市城鄉居民醫保主體政策不變，從化市城鄉居民醫保參保人可直接在廣州市定點醫療機構即時記賬就醫，廣州市含花都、番禺、增城的職工醫保參保人和居民醫保參保人也可在從化市行政區域內的定點醫療機構即時記賬就醫，實現雙向服務、跨區結算。

來源:廣州日報

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