記者1月2日從廣東省醫療保障局獲悉，《廣東省基本醫療保險按病種分值付費管理辦法》（下稱《辦法》）正式印發，將自2025年2月1日起執行，為全省開展按病種分值付費提供主要政策依據。
不再對單家醫療機構下達總額預算控制指標
根據《辦法》，廣東完善按病種分值付費的工作機制，實施區域總額預算。廣東醫保實施市級統籌，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，以地級以上市為單位，做好醫保基金區域總額預算管理，科學確定統籌區域內年度住院統籌基金支出總額，不再對單家醫療機構下達總額預算控制指標，促進統籌區域內醫療機構之間公平競爭。
《辦法》明確，各統籌地區醫保部門編制年度可分配資金總額要以上年度按病種分值付費統籌基金實際支出為基礎，綜合考慮參保人員結構變化和就醫情況、醫療服務水平、醫療費用增長等因素，年度可分配資金總額增長要與當地經濟社會的發展水平相適應，增長率不得高于10%。
特殊病例數量不超過按病種分值付費結算人次的5‰
建立談判協商機制和完善特殊病例單議機制是《辦法》的亮點。
由醫保行政部門牽頭，各定點醫療機構代表組成專家評議組織，通過專家評議組織集體協商對有爭議的病種、分值、權重系數等進行評議，提出意見和建議。充分發揮專家集體協商、論證功能，建立健全醫保部門與醫療機構之間良性互動機制。
特殊病例是指住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按病種分值付費標準支付的住院病例。由醫療機構申請按特殊病例結算的病例，一般以統籌地區或單個醫療機構為單位，病例數量不超過按病種分值付費結算人次的5‰。
《辦法》建立并完善特殊病例單議機制。特殊病例可由定點醫療機構通過國家醫保信息平臺或線下方式提出申請，醫保部門組織專家評議組織對特殊病例進行評議，經審定符合規定的特殊病例可按項目付費或調整支付標準，解決醫療機構推諉重病患者或分解住院等問題。
按病種分值付費的病種目錄庫由核心病種、綜合病種、基層病種、中醫優勢病種、床日病種、日間治療病種、中醫日間治療病種等構成，當應用創新醫療技術等特殊病例累計達到一定數量并符合病種分組條件，經專家評議組織評議、統籌地區醫療保障行政部門審定后，可增補為病種目錄庫核心病種。
《辦法》實施中醫優勢病種、中醫日間治療病種按病種分值付費，并適當提高以西醫治療為主增加特色中醫治療服務的住院病種分值，健全了廣東中醫特色醫保支付政策體系，支持中醫藥傳承創新發展，將激發醫療機構積極使用中醫藥治療的內生動力，讓參保患者享受到更多更好的中醫特色診療技術。（何雪華）
轉自：廣州日報
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