支付方式改革強化醫保基礎性作用

　　近日，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(以下簡稱《意見》)，對下一步全面推進醫保支付方式改革作出部署。《意見》要求，從2017年起，進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費占比明顯下降。

　　一直以來，有關醫保的政策動向都是深化醫藥衛生體制改革中繞不開的重要話題，其中，支付方式改革對于踐行保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用初衷而言有著決定性作用，因此，《意見》的重要意義不言而喻。正如《意見》所言，醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。

　　按病種付費為主兼顧多元化

　　作為改革的核心內容，此次醫保支付將怎樣改，又將帶來哪些成效顯然備受關注。《意見》提出，要針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫藥服務特點的支付方式。要強化醫保對醫療行為的監管，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。

　　其中，按病種付費將是此次醫保支付改革的重中之重。人社部有關負責人6月28日就《意見》內容答記者問時指出，重點推行按病種付費，原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入按病種付費范圍。建立談判協商機制，合理確定中西醫病種付費標準。

　　所謂按病種分組付費，即指根據患者年齡、疾病診斷、合并癥并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷、治療手段及醫療費用均相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費的醫保結算方式。

　　實際上，按病種付費并非新鮮事物，按照推行病種付費制度的國際管理經驗，此種“打包”付費的推行可能帶來諸如醫生誘導患者住院、手術、分次診療賺取不正當利益、節省成本降低醫療服務質量，甚至拒絕危重病人入院等行為。

　　在我國，按病種付費同樣走出了由試點到全面推廣的政策實施軌跡。早在2011年7月，北京市就曾啟動醫保付費改革試點，選取北京大學第三醫院、人民醫院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院、天壇醫院等6家定點醫院率先啟動“按病種分組付費”試點工作，成為全國首個推行按病種付費的地區。

　　“按病種付費的方式改變了原有的收費模式，對診療行為有著客觀的約束力。”北京大學公共衛生學院衛生政策與管理學系教授陳娟在接受中國經濟時報記者采訪時表示，按病種付費也是國際上公認的比較科學合理的收費模式，且能夠遏制、杜絕診療過程中出現的“費用追高”現象。

　　一直以來，我國醫療付費機制中占主導地位的是按“項目付費”制度，即根據醫療機構診療中所提供項目進行后付費的制度，此種“后付制”的優點是操作方便，但與醫療機構的收入直接掛鉤的特點，被公認為推動醫療費用不斷沖高的原因之一。陳娟認為，約束機制的建立有利于醫保費用支出安全，可以高效利用醫保基金，合理分配利用醫療資源，杜絕大處方、重復檢查等不規范的診療行為。

　　顯然，試點的施行對《意見》明確推廣按病種付費改革積累了經驗并奠定了基礎。此外，在各地方選擇一定數量的病種實施按病種付費的同時，《意見》要求，國家將選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。這無疑為醫保支付方式的多元化埋下了重要伏筆。

　　值得一提的是，DRGs(DiagnosisRelatedGroups)即“按疾病診斷相關分組”，是以病人診斷為基礎的一種分類方案。根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組。其本質是一套管理工具，初用于醫生比較、醫療資源分配布局。后來應用于醫療保險支付而被廣泛知曉。迄今為止，DRGs也是國際上公認的最合理的支付方式之一。

　　應該說，無論是按病種付費還是DRGs，抑或是按人頭、按床日等付費方式，對于當前我國正在大力推進的醫藥衛生體制綜合改革而言，都將帶來正面促進，并對改革深化發揮綜合積極效應。

　　醫保基金預算管理將配套跟進

　　任何改革都需要配套政策的跟進落實，對于醫保支付改革而言尤為如此，特別是醫保基金的科學管理和使用，決定著支付改革能否順利推進。前述人社部負責人也強調，作為配套政策，《意見》明確加強基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。

　　根據《意見》要求，各地結合醫保基金預算管理，完善總額控制，積極探索將點數法與預算管理、按病種付費等結合應用。各統籌地區要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運行。

　　醫保基金對于醫保支付的影響重大，涉及醫院和醫師診療行為規范的方方面面，國務院發展研究中心產業經濟研究部研究員魏際剛在接受中國經濟時報記者專訪時曾指出，為限制院方逐利創收、醫師開設大處方等可能導致醫保基金被過度使用的行為，醫保基金在使用門檻及報銷比例上一直有著嚴格限制。他認為，為規范診療行為、預防過度醫療，醫保基金首先明確了嚴格使用和節約使用的前提。這對抑制浪費、限制過度醫療有著積極功用。

　　但也不可否認，當前的醫保支付的確存在著一系列亟待解決的問題，魏際剛說，門檻高、效率低以及異地支付等源于制度、機制上的壁壘，共同導致醫保基金使用現狀與其造福于民，且秉承“我為人人、人人為我”的政策初衷有所背離。因此，醫保基金的使用最終還是要實現全覆蓋、可持續、可支付，既不能過度透支，也不能持續結余過大，這是一個尋求平衡的過程。

　　對于如何提高醫保基金使用效率，促進醫保基金發揮更加高效、科學的保障作用，實現“有錢能花好”的目的，魏際剛認為，不斷提升統籌層級對提升醫保基金使用效率至關重要。當然，這還需要具體改革結合醫保基金的使用逐步實現。比如，通過異地就醫即時結算，逐步實現全國范圍內的異地就醫結算目標，盡量促成醫保基金使用效率最大化；再如，通過統籌醫保基金的高效利用，對相關改革的推進和實施形成配套支持，實現改革多方共贏。

　　顯然，此次醫保支付方式改革正需要醫保基金的全面配合方可兌現改革承諾。結合醫保支付方式改革，《意見》要求，有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域(或一定范圍內)醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。采取點數法的地區確定本區域(或一定范圍內)醫保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。

　　版權及免責聲明：凡本網所屬版權作品，轉載時須獲得授權并注明來源“中國產業經濟信息網”，違者本網將保留追究其相關法律責任的權力。凡轉載文章，不代表本網觀點和立場。版權事宜請聯系：010-65363056。

延伸閱讀