中藥注射劑要用“數據和證據”說話

　　“不是所有的中藥注射劑都行，但更不是所有的中藥注射劑都不行。籠統地談中藥注射劑行與不行沒有意義，需要具體品種具體分析。”前不久，在“血必凈注射液治療重癥社區獲得性肺炎療效的隨機對照臨床試驗”專家評價會議上，原國家藥監局副局長、中藥注射劑產學研合作組織主席任德權教授表示，注射劑不良反應占所有藥物的60%。而在所有注射劑的不良反應中，中藥注射劑占比不高于15%，化藥和其他注射劑占比85%。但是，近年來中藥注射劑作為一大類產品遭到很多非議。“大家都盯著15%中藥注射劑的不良反應，卻忽略了85%的化藥和其他注射劑不良反應，這是不公平的。”任德權說。

　　重癥肺炎治療面臨困境

　　坦白地說，中藥注射劑的確不是至善至美的，存在“先天不足，后天失養”的問題。“一些中藥注射劑早期研發標準比較低，在上市后企業又不愿意進行科技投入，研究深度也不夠，常常受到社會質疑。”中國工程院院士、天津中醫藥大學校長張伯禮向《中國科學報》提供了一組數據：目前，國內中藥注射劑有120多個品種，其中1/3應該淘汰退市、1/3還要繼續做很多工作、1/3應該大力弘揚。而紅日藥業的血必凈注射液就屬于應該被弘揚的。

　　成人社區獲得性肺炎在所有年齡組都有較高的發病率和病死率，是全球第六大死因。發病率和病死率隨年齡增加而逐漸升高。我國65～69歲和大于85歲人群的肺炎病死率分別是中青年人群的23倍和864倍。重癥社區獲得性肺炎（簡稱重癥肺炎）是社區獲得性肺炎的重癥階段，患者大多合并膿毒癥，并伴有以呼吸功能衰竭為主的多器官功能障礙綜合征（MODS），危及患者生命安全，需要入住ICU治療。

　　研究表明，盡管使用常規抗感染治療，ICU內的重癥肺炎病死率仍高達23%～47%，是ICU患者死亡的主要原因。存活患者的機械通氣和ICU住院時間更長。因此，重癥肺炎屬于嚴重威脅患者健康和生命安全的重大疾病，是全球性醫療衛生資源的主要負擔之一。

　　目前診療指南推薦的重癥肺炎治療仍以抗感染、生命支持和處理并發癥為主。抗生素是治療的核心，但針對重癥肺炎并發的全身炎癥反應綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征，現有的化學或生物藥物尚無證據顯示能夠降低病死率以改善預后。

　　記者檢索20年來的國際文獻，鮮有成人重癥肺炎藥物治療的臨床試驗報道，表明國際上對重癥肺炎治療藥物的臨床研究匱乏。因此，積極探索有效的治療藥物以改善重癥肺炎患者的預后，是臨床的迫切需求，具有重要的科學價值和社會意義。

　　中國醫學界有“中西醫并重，中西藥并用”的獨特優勢。最近的中央“深改委會議”指出：堅持中西醫并重，推動中醫藥和西醫藥相互補充、協調發展……發揮中醫藥在疾病治療和預防中的特殊作用。因此，當現代醫學治療重癥肺炎的策略遭遇瓶頸時，有必要選擇具備研究基礎、符合功能主治、已顯示出一定療效優勢的中藥制劑，按照國際循證醫學研究標準開展隨機對照臨床試驗評價藥物的治療作用。

　　用數據和事實說話

　　鑒于此，復旦大學附屬中山醫院白春學教授牽頭，聯合解放軍總醫院、哈爾濱醫科大學附屬第二醫院等33家三甲級綜合性教學醫院的呼吸科、急診科和重癥醫學科組成協作組，歷時10年完成了“評價血必凈對重癥肺炎療效的隨機雙盲對照多中心臨床研究”。近期，以白春學教授與北京中醫藥大學東直門醫院商洪才研究員為共同通訊作者、復旦大學附屬中山醫院宋元林教授為第一作者的研究論文在國際重癥醫學頂級期刊《重癥醫學雜志》（CCM）上發表。

　　研究論文顯示：通過對710例重癥肺炎合并膿毒癥患者的數據分析，證實在常規抗感染治療的基礎上聯合使用血必凈，能夠顯著降低重癥肺炎患者的病死率；顯著提高肺炎嚴重指數（PSI）風險評級改善率；縮短機械通氣時間和ICU住院時間。研究結論為重癥肺炎患者提供了一種有效的治療方法，充分彰顯了血必凈的巨大療效潛力和臨床價值。

　　“圍繞一個臨床項目做十年研究實在不容易，所以要把這個工作繼續做下去，做得更好。藥物要能說服人，除了有過硬的臨床研究，還要有扎實的基礎研究，要把為什么有效的機理說清楚。”張伯禮表示，我們不僅要知道藥物是否有效，還要知道其中的規律，比如藥物起效的時間點、平臺期延長的時間、遠后效應、與西藥聯合用藥的優勢與不足以及不良反應情況等。

　　不可否認，目前中藥的確存在一些短板。張伯禮認為主要有兩個方面：一是品質和質量。藥材種植經驗不足，種子資源退化。為此，我們應建立共享聯盟，規劃種植，互相交換，大企業的大品種能保證使用規劃種植的藥材。使用無公害中藥，農殘重金屬不能超標。

　　二是臨床缺少證據。中醫藥有幾千年的臨床經驗，但是證據不充分。幾千年的經驗只是背景，現在要拿出循證醫學證據。過去有觀點認為循證醫學不適合中醫藥，現在這些都不是顧慮，循證醫學的理念完全適合中醫藥，中藥有一部分是治病的，一部分是治證的。對于治病的藥，采用循證醫學方法進行評價完全可以。

　　據了解，近年來中醫藥領域已經完成了上百個大樣本的循證醫學研究項目，在國際上發表的已經有30多個，但中藥注射劑發表高質量論文的還很少。

　　“一個好的循證證據，可以改變國家的某些政策。所以我們要自信，能夠接受最嚴格的循證評價，同時也要掌握這些方法，更好地進行評價。”張伯禮說，循證醫學的方法也在逐步完善，包括中央隨機、過程的質量控制、終點事件評價、一致性評估等。中藥注射劑想要讓人信服，就要用數據說話、用證據說話，并且還要形成證據鏈。“一個證據太孤單。圍繞一個臨床問題獲取若干個證據就組成了證據群，這樣就立于不敗之地。中藥注射劑再評價主要是做這部分工作。”張伯禮說。

　　上市后再評價伴隨終生

　　“我們找到了充分的證據，說服我們自己，說服西醫同道，說服社會認同，證明我們的藥是有效的、不可替代的，它能夠挽救患者的生命，給患者帶來健康。”張伯禮說，中藥注射劑上市后再評價是伴隨終生的，只要藥物有效，科技投入多大市場就有多大，很多藥都是靠科技推動了市場規模的擴大。企業在這個項目上繼續投入是大勢所趨，也是必然的。

　　目前，國家重點研發計劃就是要重點解決“中藥材品質”和“中藥臨床研究”的瓶頸問題。中藥注射劑的用藥時機非常關鍵，對重癥病人越早用藥越好。此外，中藥有遠后作用，用藥時長對藥物的綜合療效也有重要影響。同時，一定要重視臨床研究中的機制研究，搞清楚藥效作用機制。在試驗設計時要更嚴謹、更嚴格，組織更多的中醫醫院參加。另外，還可以在“一帶一路”的大方向上邀請一些國外的醫院參加。當然，不僅要做大的療效和安全性評價試驗，也要支持解決單一問題的小試驗，包括真實世界研究、安全性研究、藥效物質基礎、藥代動力學、與西藥聯合用藥的相互影響等研究，形成證據鏈，用證據說話。

　　“紅日藥業作為傳承、挖掘、弘揚血必凈學術理論和臨床療效的行動者，會一如既往地支持科學家深入評價血必凈的內涵和外延。有了這些研究實踐和成果，我們就不怕對中藥注射劑的爭論和打壓。”紅日藥業總裁鄭丹說，一個藥品要長久發展，一定要實實在在地做事情。

　　鄭丹相信在不遠的將來，通過專家們的指導和親身實踐，血必凈能夠達到物質清楚、作用清晰、定位準確、療效明確的要求。在這個過程中，紅日藥業會按照國家產業政策的要求，堅定地支持這些研究的深入開展，讓血必凈成為可信賴的藥品。

　　相關論文信息：https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003842

　　轉自：《中國科學報》

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