在健康險行業加速數字化轉型的今天，老百姓對保險服務的需求已從單一的風險補償升級為全生命周期的健康管理。作為國內首家相互制健康險組織，眾惠財產相互保險社（以下簡稱“眾惠相互”）以會員需求為核心，依托科技驅動與服務創新，構建起“極速理賠、健康管理、數智賦能”三位一體的服務體系，推動行業服務標準邁向新高度。
極速理賠，三步線上化構建服務新效率
理賠服務是保險價值的核心體現，也是用戶感知品牌溫度的關鍵環節。眾惠相互通過全鏈路線上化改造，將傳統理賠流程從“多環節、長周期”升級為“三步直達、分鐘級響應”的高效模式。
據了解，投保會員僅需通過“線上提交資料、智能審核、實時追蹤”三步即可完成理賠全流程。系統支持7×24小時在線受理，醫療票據、診斷證明等材料通過手機拍照上傳后，OCR技術自動識別關鍵信息，審核進度實時推送至用戶端。目前，眾惠相互全自動核賠通過率達82%，平均結案周期較行業縮短40%，實現“申請即響應”的服務承諾。
針對不同合作場景，眾惠相互提供靈活的技術接入方案，即可通過小程序無感跳轉實現服務線上化，又可通過API接口實現全產品理賠無縫對接，已覆蓋數十余家合作平臺，并支持多個定制化項目。對于老年群體等特殊需求，保留人工服務通道，確保服務普惠性。
在風控層面，眾惠相互創新“規則引擎+機器學習”雙引擎模式，通過大數據算法動態評估，風險識別準確率大幅提升，可視化配置平臺支持策略實時迭代，實現效率與安全的動態平衡。
健康管理，從風險兜底到健康共建
眾惠相互突破傳統保險的事后補償邏輯，構建“預防-診療-康復”全周期健康管理生態，將保險服務延伸至用戶健康旅程的每個環節。
在客戶服務層面，打造“智能+人工”融合服務體系。在線客服、電話服務、柜面接待、客服郵箱四大渠道日均處理咨詢超萬次，人工接通率94%，問題一次性解決率93%。智能化系統將常見咨詢分流至AI自助服務，復雜問題則由近百人專業團隊實時響應，服務效率提升45%。核心渠道配置專屬服務官，提供從理賠指導到健康咨詢的全程陪伴。
健康管理服務體系通過四大維度創造價值，一是預防端，AI健康助手基于醫療數據生成個性化健康計劃，累計推送科學運動、飲食方案超百萬次；二是診療端，連接全國800余家三甲醫院，提供重疾綠通、專家預約、術后陪診服務；三是康復端，聯合專業機構開展慢病管理、康復指導，用戶滿意度達91%；四是體驗端，醫療直賠、藥房無感核銷等功能實現健康服務“零操作”。
數智驅動，科技創新重塑行業范式
眾惠相互以“科技+相互制”為特色，通過“自研”模式，打造了集成化的風控平臺——“智惠賠”，實現依托“機器學習模型/大數據算法+智能規則引擎”組合拳來解決互聯網健康險理賠風控難題，實現了“風控+成本+體驗”三贏。
“智惠賠”風控平臺借助數據智能科技，以邏輯回歸算法、隨機森林算法、神經網絡算法等技術為驅動，通過四大管理平臺、兩大模型實現高效、精準、實時的智能化審核，精準鎖定帶病投保、醫療濫用以及異常就醫等風險場景，進行科學審核。
平臺架構由系統層、數據層、模型層以及風控決策層組成，實現了產品全生命周期、業務全流程打通，數字化、標準化能力快速提升，打造出事前、事中、事后全方位立體的風險防控體系。據統計，目前全自動核賠通過率82%，自動化覆蓋率80%。
作為會員制保險機構，眾惠相互始終堅守“會員共生”的理念，通過相互制模式讓會員共享發展紅利，以科技創新突破服務邊界，健康管理重構保障價值。未來，在健康中國戰略指引下，眾惠相互將以數智化創新為支點，會員服務體驗，定義保險的保障溫度。
轉自：中國網
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