隨著我國醫療保障體系改革進入深水區，DRG/DIP(按疾病診斷相關分組 / 按病種分值付費)支付方式改革已經實現全國超90%統籌地區覆蓋。這一改革在遏制過度醫療、提升醫保基金效率的同時，也催生了患者對商業健康險的新需求。
在此背景下，以百萬醫療為代表的商業健康險通過產品迭代與服務升級，正逐步破解外購藥械報銷難等民生痛點，成為基本醫保的重要補充。
改革深化：醫保基金承壓催生支付方式變革
人口老齡化的加劇與醫療費用攀升，正在持續考驗醫保基金的可持續性。國家統計局數據顯示，2024年末我國60歲及以上人口首次突破3億人，占全國人口的22%；而《2024年醫療保障事業發展統計快報》顯示，占醫療機構費用27%的退休職工消耗了57%的醫保費用，同期職工醫保基金收入增速降至3.5%，為近十年最低。
為平衡醫保基金收支，2018年國家醫保局成立后推動“三醫聯動-醫療、醫保、醫藥”改革，并于2021年底啟動DRG/DIP三年行動計劃。與傳統醫保“按項目付費”模式不同，DRG/DIP通過科學測算對單病種治療費用“打包定價”，醫保局預設支付標準，超支部分由醫院自行承擔。這一機制有效控制醫療費用不合理增長，但也帶來了新的民生課題。
民生痛點：外購藥械負擔加重，傳統保障顯短板
DRG/DIP改革下，公立醫院控費壓力顯著增大，院內藥械使用更傾向于性價比更高的國產品類，進口藥械、高價特效藥的院內使用受到限制。患者如需使用此類藥械，往往需轉至院外自費采購，且無法通過醫保報銷，經濟負擔激驟增。
與此同時，患者自付費用與保險保障的匹配度出現偏差。《2023年我國衛生健康事業發展統計公報》，居民次均住院費用為1.28萬元，經醫保報銷后個人自付多低于1萬元，而傳統百萬醫療險普遍設置1萬元及以上免賠額，導致患者實際理賠門檻變相提高。
“院外購藥不報、自付費用夠不上免賠額” 成為改革后患者的突出訴求。業內人士指出，這一矛盾直接推動商業健康險從 “事后補償” 向 “精準保障” 轉型，百萬醫療險的升級已箭在弦上。
市場破局：百萬醫療險多維升級，直擊保障缺口
面對新需求，百萬醫療險市場加速創新，從保障范圍、理賠門檻到服務模式實現全方位突破：
保障范圍大幅拓展是核心突破點。多家險企通過產品迭代將外購藥械納入核心責任。例如，中國人保的“民醫保3.0”專項強化了外購藥品、醫療器械的保障，符合條件的藥械費用最高100%報銷；太平洋健康的“藍醫保(好醫好藥版)”擴展特需醫療及外購藥械責任；眾安保險的“尊享e生2025”則取消疾病種類與藥品清單限制，覆蓋所有符合醫療必要性的外購藥械。
理賠門檻持續優化提升了保障實用性。“民醫保3.0”采用“全家共用1萬免賠額”設計，無理賠情況下每年遞減1000元，最低可至7000元，同時提供“住院0免賠”可選責任；“藍醫保(好醫好藥版)”則設置3000元、5000元兩檔免賠額計劃，另外在附加責任中提供“住院0免賠”可選，適配不同家庭需求。
長期穩定性保障進一步增強。針對慢性病、重疾患者的長期治療需求，“民醫保3.0”等產品提供20年保證續保期，確保患者不會因健康狀況變化或者產品停售失去保障。
服務模式從 “賠付” 向 “管理” 轉型。險企通過整合醫療資源，提供家庭醫生服務、慢性病管理、院內照護、居家護理、運動課程等增值服務，構建全周期健康生態。例如，部分增值服務為院外購藥患者提供藥品配送、專家會診綠通，解決就醫流程痛點。
未來趨勢：從財務補償到資源整合，構建多層次體系
業內普遍認為，DRG/DIP 改革為商業健康險釋放了廣闊空間。隨著產品升級，百萬醫療險正從 “低保費高保額” 的普惠型產品，向銜接基本醫保與個性化需求的 “中端化” 保障工具轉型。
專家建議，中端醫療險的核心價值在于填補醫保覆蓋空白，推動先進醫療資源可及性。未來，險企需進一步深化與醫療機構、藥企的合作，在疾病預防、診療優化、康復護理等環節發揮更大作用。
專家同時指出，商業健康險要在保費與保障間找到平衡：“既要通過科學風險池控制費率，讓大眾可負擔，又要最大化保障效能，真正實現‘花小錢、保大病’。”
隨著改革持續深化，百萬醫療險的創新升級不僅緩解了患者醫保外費用負擔，更成為多層次醫療保障體系的關鍵紐帶，為破解 “看病貴” 難題提供了市場化解決方案。
轉自：中國網
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