終結以藥補醫 甘肅省公立醫院綜合改革初探

　　（終結以藥補醫甘肅省公立醫院綜合改革初探）

 

　　今年8月26日零時，一場醞釀已久的改革在我省15家省級醫院同時啟動：取消藥品加成，所有藥品(不含中藥飲片)零差率銷售;8月底，全省范圍內所有公立醫院，包括中央直屬單位、企業、廠礦醫院和軍隊、武警醫院，全部執行這一醫改新政，同步實施新的醫療服務價格。至此，我省與全國同步，實現了公立醫院全面終結以藥補醫。

 

　　如今，新政落地已有兩個多月時間，各方反應如何?運行是否平穩?是否達到了預期目標?近日，帶著這些問題，記者采訪了有關部門和部分醫院。

 

 

　　“那一夜，我們醫院全員在崗，大家守在各自的崗位上度過了一個不眠之夜。”省人民醫院院長郭天康介紹，8月25日晚至8月26日凌晨，為了確保醫院信息系統順利切換，醫院主要崗位都派了醫護人員徹夜值守，特別是信息、財務、收費、門急診、護理部、臨床檢驗等科室，大家都忙了一夜。

 

　　“當天晚上，副省長李斌帶領督查組和我們一同見證了零時系統切換的那一時刻。”郭天康回憶，雖然此前全院已經進行了多次模擬演練，但依然擔心會發生不可控的意外，當倒計時數字在大屏幕上閃現時，心都提到了嗓子眼，生怕出現什么問題。

 

　　26日零時2分許，按新的醫療服務價格收費的第一位急診患者順利完成結算，大家都松了一口氣。當時，最忙碌的除了急診各科室外，醫院靜脈輸液配置中心的人員也徹夜工作，按照新的標準審核所有醫囑，擺藥、核對、入倉，確保早晨臨床輸液藥品準時送達。

 

　　為了保障患者正常就醫，防止系統切換時出現混亂，15家啟動改革的醫院，省人民醫院、省中醫院、省婦幼保健院、省腫瘤醫院、省二院、省三院、蘭大一院、蘭大二院、甘肅中醫藥大學附屬醫院、省康復中心醫院、蘭州石化總醫院、解放軍蘭州總醫院、解放軍第一醫院、解放軍蘭州總醫院安寧分院、武警甘肅總隊醫院，都是整晚燈火通明，一線人員徹夜值守。

 

　　充分的準備換得新政平穩落地。當晚，15家醫院均順利完成系統切換，臨床診療各項工作有序進行。省婦幼保健院還對照新的收費價格，對預約預付檢查檢驗項目收費有變化的患者，逐一通知辦理退費，兩個月來累計退費近9萬余元。

 

 

　　藥品加成政策是計劃經濟時期對公立醫院的一種補償政策，即允許醫療機構在零售藥品時，可以在實際購進價格上加價15%，所得利潤用于醫院發展建設。這一政策在我國已經執行了60多年，曾經對保障公立醫療機構正常運行發揮了重要作用。但在市場經濟條件下，這一政策逐步演變成以藥補醫機制，使得公立醫院偏離公益性軌道，導致藥品價格虛高，推動醫藥費用不合理上漲。2008年，新一輪醫改啟動之前，全國公立醫院藥品收入占業務收入的比例已經達到46%，甘肅也大抵如此。

 

　　公立醫院是我國醫療服務體系的主體，要回歸公立醫院公益性的基本定位，破除公立醫院逐利機制，取消藥品加成、終結以藥補醫勢在必行。

 

　　取消藥品加成不是簡單的加減法，同步推進的還有醫療服務價格調整、醫保支付政策調整、建立科學補償機制、醫院內部運行機制等改革。其中，醫療服務價格調整是最關鍵的一環，也是與醫患關系最緊密、各方最關注的一環。

 

　　“這次價格調整我們兼顧了醫患雙方的利益，整體有升有降，降低了大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格，增加了住院、護理、手術等體現醫務人員勞務價值的項目價格。”省醫改辦主任、省衛計委主任郭玉芬介紹，按照初步測算，患者就醫負擔整體會有所減輕。

 

　　初步運行的結果印證了這一測算。9月份省管6家醫院的監測數據顯示，6家醫院藥品收入較去年同期減少2950余萬元，降幅達17%。

 

　　除了藥品實行零差率銷售之外，此次調價還降低了大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格。如孕產保健最常用的一項技術胎心監護，由43元下降到19元，以省婦幼保健院為例，2016年胎心監護20萬人次，僅此一項檢查，就為孕產婦節省費用480萬元。臨床常見的核磁共振檢查，每次每部位平掃由494.5元降至375元，常規CT每部位由299元降至255元，乙肝表面抗原測定由34.5元降至27元……

 

　　據介紹，調整后，降低的檢查、檢驗服務項目價格共計1231項，其中大型儀器檢查價格平均降低8.3%，檢驗項目價格平均降低19.7%。

 

　　此次價格調整對患者的影響到底有多大?

 

　　11月8日，記者在省婦幼保健院隨機調取了兩份病例進行比對。兩份病例均為嬰兒肺炎，分別于6月中旬和9月下旬在該院新生兒重癥監護室接受了為期4天的治療，使用的藥物和治療手段基本相同，但總體住院費用相差甚遠，分別為5037元、3376元，差價達1661元，價格調整前后，同樣的病例住院費用下降了約三分之一。

 

　　就每一位患者而言，因病種與個體存在差異，調價造成的影響也不盡相同。此次調價還提高了診療、護理、手術、治療等項目價格共計6113項，護理平均增長89.9%，手術按級別平均增長43.8%(不含麻醉、輔助操作部分)，治療平均增長19.8%。

 

　　一位醫院負責人表示，由于提高的醫療服務項目價格都納入了醫保報銷范圍，因此對患者影響不大。其中門診檢查費僅提高了2元，大多數患者對此表示能接受。6家省級醫院的初步監測數據也顯示，患者門診、住院次均費用總體均有所下降。

 

 

　　按照我省的醫改方案，取消藥品加成后，醫院減少的收入將通過價格調整補償75%、財政補償15%、醫院自我消化10%三個渠道進行補償，最終實現公立醫院補償由藥品加成、服務收入、財政補助三個渠道向服務收入、財政補助兩個渠道轉變。

 

　　新政實施之前，省發改委篩選了9家數據較為準確的省級醫療機構進行帶量測算，用2017版項目價格測算結果和實際發生額進行比對，每個醫療機構都能夠補償到位。那么，實際結果如何呢?

 

　　省婦幼保健院是15家省級醫院里藥占比最低的，新政實施前僅為20.88%，按照醫改方案測算，調價后，該院將是受益最明顯的醫院，因為藥品加成收入僅占醫院總收入的五分之一左右，調整增加的醫療服務項目收費占比更大，醫療總收入應該呈現明顯上升趨勢。

 

　　然而，省婦幼保健院新政落地兩個月的運行情況卻偏離了預期。從收入結構來看，趨勢變化基本符合醫改預期，檢查、檢驗費用下降，手術、護理、治療等收入上升，收入結構更趨合理，但醫療收入與改革前相比，總體下降8.42%。

 

　　“我院為婦幼專科醫院，檢查和化驗項目臨床使用頻次多，此次調整下降幅度較大。”省婦幼保健院副院長易彬介紹，醫院部分預防出生缺陷類項目和生殖保健類項目的定價過低，有的甚至成本倒掛，定價不及試劑成本價，由于專科醫院的特性，這些項目的使用頻次遠高于全省其他醫院。

 

　　易彬舉例，作為省級婦幼保健龍頭醫院，除了疑難重癥的診治外，醫院還肩負著預防出生缺陷、提高人口質量的重任，與其他醫療機構相比，醫院開展的預防出生缺陷類檢驗項目已達到國內一流婦幼保健院水準，此次調價，僅這一領域就有5項定價與成本倒掛，7項定價與耗材成本接近，無法涵蓋勞動力成本及醫院運營成本。如鉛(Pb)測定，現行定價5元，試劑成本價為17元，胰島素釋放試驗，現行定價60元，試劑成本價為96元。此外，生殖健康類部分檢驗項目也存在這樣的問題，其中，4項定價與成本倒掛，3項定價與耗材成本接近。如精子DNA完整性檢測項目，現行定價155元/人次，經過對設備、耗材等成本及每日病員量分析，測算該檢測項目成本為382元/人次。目前，該技術在國內多家省級醫院及婦幼保健機構已廣泛開展，每人次檢測定價處于300元至600元之間。

 

　　此外，部分收費項目內涵變化較大。新版收費價格將重癥監護項目內涵在以往等級護理、一般專項護理、監護儀監護等項目基礎上，將氣管切開護理、氣管插管護理、吸痰護理等10個項目也納入內涵，而這10個項目之前都是按實際使用頻次單獨計費，這些項目也充分體現了醫護人員在重癥監護過程中的技術含量和勞動價值。全部納入內涵后，重癥監護項目收費雖然由每小時12元提高到20元，但依然低于實際運行成本。據統計，9月至10月，省婦幼保健院重癥監護項目收費環比減少300多萬元。這一問題也是15家醫院的共性問題，承擔急危重癥患者救治任務多的三甲醫院尤為突出。

 

　　“公立醫院綜合改革是一項社會系統工程，不可能一蹴而就。”省醫改辦主任、省衛計委主任郭玉芬表示，此次醫療服務價格的調整遵循的基本原則是“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”，改革推進過程中將及時修訂、調整不合理的項目價格，逐步理順公立醫院醫療服務比價關系，最終達到公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾總體負擔不增加的改革總目標。

 

 

 

　　公立醫院是我國醫療服務體系的主體，是解決群眾看病就醫的主戰場，與廣大群眾切身利益息息相關。公立醫院綜合改革也是醫改中最艱難的環節，涉及管理體制、運行機制、補償機制、人事分配制度等諸多方面，被稱為“最難啃的硬骨頭”。

 

　　取消藥品加成、理順醫療服務價格是公立醫院綜合改革的主要任務，其根本目的是破除“以藥補醫”機制。一方面，可以切斷醫院與藥品之間的利益聯系，促進醫生規范用藥，減少“多開藥、開貴藥”現象，減輕群眾醫藥負擔。另一方面，可以讓廣大醫務人員通過提供優質的醫療服務獲得合理的、有尊嚴的收入，建立新的科學的補償機制，最終實現公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾總體負擔不增加的總目標。

 

　　這一醫改新政在我省落地后，參與改革的公立醫院運行基本平穩，群眾就醫負擔有所減輕。同時，也出現了一些偏離預期的難題。畢竟，藥品加成政策在我國實行了60多年，各級公立醫院依賴“以藥補醫”維持運行發展，目前藥品收入仍然是補償辦醫的重要渠道之一。取消藥品加成不是簡單的加減法，如果沒有很好地對醫院進行全成本核算，建立科學的補償機制，僅僅在不增加財政支出的基礎上調整價格，勢必會影響到醫院的正常運行，也會影響到醫院的發展和醫務人員積極性的調動。只有諸多改革措施同步跟進，才能真正建立起公立醫院運行的新機制。打贏這場攻堅戰，我省政策制定者、實施者和公立醫院管理者還面臨諸多考驗。

 

　　轉自：中國制藥網