病人是演的、診斷是假的、病房是空的……11月20日，沈陽對外公布兩家醫院組織無病老人騙取國家醫保基金的最新調查結果。看似荒誕，卻暴露出醫保審核漏洞與支付制度的“難言之隱”。醫保騙保事件層出不窮，屢禁不止，建立醫保聯網監測、改變支付方式等對策，針對的是醫保基金管理制度的漏洞，也折射出了我國現行醫療制度的短板。
醫保“提款機”
日前，央視《焦點訪談》欄目曝光了沈陽市于洪區濟華醫院、沈陽友好腎病中醫院內外勾結、騙取醫保費用的問題。調查顯示，每天都會有老人在沒有做任何檢查的情況下，被醫院確診為不同類型的疾病，安排住院。然而實際上，這些老人在醫院并不會接受任何治療，但醫療費用已經產生。
醫院和老人合謀騙保，將醫保基金當成了提款機。事實上，此類案例早已屢見不鮮，騙保在一些城市甚至已經成為了半公開的潛規則。2018年初，新華社曝光了安徽中醫藥大學第三附屬醫院醫護人員在檢查、診斷、住院等環節造假以套取醫保資金，“住院拿藥像點菜，社保卡醫院隨意刷”。不只是定點醫院，包括定點零售藥店，虛記、多記藥品費用的騙保手法也屢見不鮮，在一些監管審核不嚴的地區藥店，醫保卡甚至淪為可以購買生活日用品的消費卡。
全國各地涌現的騙保案件折射的是醫保基金制度實操中的不合理與監管缺位。目前全國各省市根據當地情況，自主設置醫保支付和報銷方式。與北京、天津等地不同，在沈陽、合肥等地的醫保定點醫院接受治療，只有住院可以報銷，門診則無法報銷。與此同時，醫保存折里的錢只能累積在定點機構使用，無法取出，也就意味著，不住院，不買藥，醫保基金只能安靜地躺在醫保賬戶里。與之相對的是，在沈陽、合肥等地的許多醫保定點藥店可使用醫保卡消費，而在北京的藥店想使用醫保卡，只能在類似同仁堂的大型藥店或者申請醫保定點，否則日常買藥很難通過醫保卡報銷。這也就導致了一項奇特現象在沈陽、合肥等地出現，人們使用醫保卡在藥店買糧油米面等生活用品。
去年審計署發布的醫保基金審計結果顯示，在抽查的28個省份中，923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數自然人涉嫌通過虛假異地發票等方式騙取醫療保險基金1007.11萬元。國家人社部新聞發言人盧愛紅也表示，將通過加強醫保定點機構管理、研究和改進醫保個人賬戶具體辦法等措施，從制度上進一步堵塞有關漏洞。
一級醫院的窘境
為了引導分級診療的推行，現行醫保制度在“報銷比例”等方面都向一級醫院傾斜。本案中涉事的濟華醫院就是沈陽市的一家一級醫院，而醫院里的病房空空蕩蕩，幾乎并未展開正常的醫療服務。雖然有政策的支持與傾斜，但是公眾“看病去大醫院”的觀念根深蒂固，三級醫院人山人海、一級醫院門可羅雀在不少城市仍是常態。巨額的醫保基金支持下，卻沒有病人，醫療資源與報銷比例的不匹配也在一定程度上放大了投機風險。
今年8-9月，長春人社局對全市的醫療保險定點單位進行了全面檢查，總共對761家定點服務機構進行了處罰，其中問題比較嚴重的綠園正修國堂中醫門診部、經濟開發區光明綜合門診部2家單位被解除了醫保服務協議，其余的759家機構被處以停網整頓、拒付違規費用、扣除年度考評分、責令整改等處理，涉及拒付違規金額1000多萬元。
中國衛生法學會常務理事鄭雪倩分析認為，這么大面積的違規行為，主要原因還在于醫保定點單位為了追求利潤，而選擇違規操作，小診所和大醫院違規的利益驅動不同。對大醫院，有些病人在門診報銷的比例受到一定限制，所以必須要住院，但住院又占據了有限的醫院資源，因此對于很多大醫院來說，這種騙保的行為反倒得不償失。
此外，鄭雪倩指出，很多醫院不認為這是騙保的行為。實際上，“允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院的；掛床住院或將可門診治療的參保個人收治住院；偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書騙取醫療保險基金；重復開藥、超量開藥、超禁忌癥使用、重復開具診療項目等都屬于騙保行為”。
支付方式改革
《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
在國家高壓整治，且司法解釋早就將醫保騙保納入詐騙公私財物范圍的前提下，依然存在大量的騙保案件，醫保基金管理制度的設計漏洞逐漸浮出水面。
實際上，目前我國醫保的支付方式主要以傳統的項目付費為主。即醫療機構先花錢，醫保根據情況進行事后支付和報銷。如果出現不足，地方政府還會予以補足。這種單純以收支平衡為目的的基金管理方式，在不斷增長的醫療需求、醫保基金規模越來越大的形勢下，其被動的劣勢越來越凸顯。全國人大常委會常委、中國社會保障學會會長鄭功成認為，騙保行為需要綜合治理，對醫院來說可以改革支付方式，變事后按項目付費為事前總額預付、按病種付費、按人頭付費、按病組付費等多種付費方式，超支由醫療機構承擔，結余留用。
今年9月，國家醫保局聯合衛健委等四部門，首次出手開展了整治欺詐騙取醫保基金行為的專項行動。專項行動會議明確，推進醫保支付方式改革，讓醫療機構和醫療從業者的收入從“多收多賺”轉變為“多省多賺”，引導醫療機構形成主動控費的內生動力，不斷提高診療效率，用盡可能少的資源和時間達到準確診斷和有效治療的目的。
此外，鄭功成也提出，加強信息系統建設，完善智能監管和大數據應用是解決醫保問題的重要手段之一。具體來看，可以通過大數據分析，對基本醫療保險主要支付內容的住院、門診進行核心指標分析，根據醫院級別，通過歷年數據對比，定期對就醫總人次、總費用、基金支付情況、次均費用等核心指標進行趨勢性分析，對住院就醫流向、基金支付流向進行展示，對醫保住院政策和管理手段進行評估。（作者：陶鳳 常蕾）
轉自：中國經濟網
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