2026版城市定制型商業醫療保險已進入密集投保期。深圳、青島、武漢、上海等多地產品近期陸續開放參保，多地產品維持保費不變，例如，“滬惠保”129元/人/年、“深圳惠民保”88元/人/年、“福漢康2026”126元/人/年。但保障責任層面的調整遠比價格信號復雜，值得關注的是，在整體參保率承壓的背景下，2026版產品普遍不再追求單純的參保人數擴張，而是在存量結構中尋找優化空間。
作為覆蓋超30個省、累計參保人次突破2億的民生保障產品，惠民保正在經歷從“快速鋪量”到“精細運營”的關鍵轉型。2025保險年度“滬惠保”賠付壓力顯著攀升，疊加渠道、運營等成本后，綜合成本率大概率突破100%。這一壓力并非個案，多地惠民保賠付率超過90%，部分項目逼近或超過100%。在此背景下，2026版惠民保的調整邏輯高度趨同：保障擴容與服務升級的同時，收緊既往癥賠付、限定高價特藥額度、優待長期健康參保人群。惠民保正從“拼價格、拼保額”轉向“拼結構、拼運營”的階段。
連續參保優待 優化梯度待遇
留住低賠付風險人群，是2026版惠民保最直接的調整方向。
以上海“滬惠保”為例，2026版產品繼續維持129元保費不變，但對連續參保且無理賠人群延續免賠額遞減機制。基礎免賠額為1.2萬元，連續兩年投保且無理賠客戶免賠額下降1000元，連續三年投保且無理賠客戶免賠額下降2000元。2025年發生住院自費且申請理賠但未達免賠額未獲賠者，2026年免賠額可額外再降1000元。這意味著，連續三年無理賠的參保人，免賠額最低可降至1萬元。
深圳惠民保的調整力度更為直接。對于連續3年參保且無理賠用戶，“醫保目錄內費用保障”報銷比例提升至90%；“住院自費合規藥品、耗材、診療及檢驗檢查費用保障”報銷比例提升至75%。首次參保的“港澳藥械通”費用保障免賠額從3.1萬元降至2萬元，連續參保再降至1萬元，降幅超66%，報銷比例從50%提升至70%。深圳市醫保局方面表示，2026年度產品通過設置待遇梯度，實現“繳費越久，門檻越低，報銷越高”。
這些設計并非簡單的“讓利促銷”。一位參與多地惠民保產品運營的負責人對記者表示：“當前市場對部分惠民保產品梯度待遇，片面解讀為‘惠民縮水’，實際上，采取梯度賠付是兼顧普惠與長期存續的設計。”事實上，梯度待遇有利于優化惠民保資金分配結構，將有限保費資源向絕大多數普通參保人傾斜，規避單一高額理賠擠占整體保障空間。連續參保優待通過降低免賠額、提高報銷比例，把健康人群的持續參保行為轉化為可感知權益，進而改善資金池結構。
既往癥分級賠付 修正早期“一刀切”模式
“既往癥可保可賠”曾是惠民保區別于普通商業醫療險的核心賣點。但隨著高風險人群賠付數據逐漸積累，統一賠付規則帶來的壓力開始顯現。2026版惠民保的一個顯著變化，是對既往癥人群設置差異化賠付比例，并擴大既往癥標簽識別范圍。
例如，2026版“滬惠保”對住院自費責任以及CAR-T及創新基因治療藥品責任的既往癥賠付比例，從去年的50%及100%統一調整為30%。同時，國內特藥中的9種藥品設置單藥年度限額20萬元。既往癥認定范圍也同步擴展：新增了既往年度因疾病原因單年度獲賠金額大于1000元的人群，以及投保前兩年內確診罹患相關重大疾病的人群。而在2025年的產品說明書中，既往癥的認定僅為投保前享受大病待遇的人群。
類似變化也在多地同步發生。內蒙古“惠蒙保”2026年版將產品分為106元安享版、136元優享版、166元臻享版三檔，但醫保內和醫保外的住院費用保障、在線問診藥品費用保障和意外傷害住院津貼均不對既往癥人群賠付。成都“惠蓉保”對國內全自費高額特定藥品及創新藥費用，2025年對連續參保的既往癥人群給予50%報銷，2026年降至20%。
“隨著惠民保項目的持續發展，帶病體人群增加，年輕人投保減少，如果沒有投保規模支撐，為了項目的持續性，產品可能需要在保障責任上進行調整，既往癥就是一大風險點。”一位人身險公司團險業務負責人對記者表示。
中央財經大學中國精算科技實驗室主任陳輝表示，2025年“滬惠保”賠付壓力大，主要源于參保人群老齡化、慢性病群體占比高，醫療費用、特藥支出持續上漲，疊加部分不合理就醫、理賠行為推高賠付。收緊賠付規則是為了管控不合理賠付、遏制逆選擇與過度醫療行為。
對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格認為，本輪調整并非削弱普惠屬性，而是進行結構性優化。在保費固定、帶病可保的核心普惠前提下，通過收緊高風險賠付場景、優待長期健康參保人群，既能守住民生兜底功能，又能有效控制賠付。
分層架構興起 用戶可“按需定制”
2026版惠民保的另一重要趨勢，是“基礎版+升級版”分層架構的加速落地。
杭州“西湖益聯保”2026年度推出了150元基礎版和300元升級版。升級版多花150元，可換來更高保額、特藥擴容、海外藥、CAR-T、質子重離子、住院津貼以及陪診等專屬服務。河北兩款省級惠民保采用年齡分層定價，共出現9種價格。山東“齊魯保2026”設計了3個版本，每個版本再按三個年齡段分檔，價格從19元到299元不等。山東棗莊“棗惠保2026”則在年齡分組基礎上，對既往癥人群單獨定價——0至22歲69元、23至50歲99元、51歲以上149元，既往癥人群統一199元。
這種分層不是簡單漲價，而是把原本塞進單一產品里的多種需求拆開。支付能力較弱、只需基礎保障的人群可以繼續選擇低價版本；有更高保障需求的人群則可通過升級版承擔更高保費。對運營方而言，這有助于避免一款低價產品承載過多高成本責任。這一趨勢也反映出行業對惠民保產品定位的重新思考——與其讓一款產品勉強覆蓋所有人群、所有責任，不如通過分層設計讓不同群體各取所需，同時保持整體資金池的結構健康。
在保障擴容層面，2026版產品同樣動作頻頻。“滬惠保”首次新增15萬元保額的腦機接口相關保障，成為全國首個納入腦機接口保障的城市普惠險，總保額升至325萬元；國內特定高額藥品擴充至50種。“深圳惠民保”罕見病專項從9種病種10個藥品擴容至12種病種14個藥品，“港澳藥械通”指定藥品由15個增至22個。北京普惠健康保特藥清單擴容至159種，覆蓋病種擴展至87種。
陳輝表示，從精算視角看，平衡普惠與可持續需要多措并舉，依托歷史賠付數據科學定價，合理設置免賠額與賠付比例，優先保障大病、特藥等高風險剛需，避免保障泛化。同時要聯動醫保數據精準測算風險，動態調整產品方案，在放寬投保限制、面向全民普惠的同時，守住精算底線。
北京大學應用經濟學博士后、教授朱俊生指出，隨著創新藥物、高值耗材以及罕見病治療不斷納入保障范圍，而保費長期維持在低水平，惠民保項目的精算壓力顯著增加。分層定價和差異化保障正是應對這一壓力的市場化手段，也意味著惠民保運營正在從“行政推動”向“精算驅動”轉變。
惠民保已走過“有就行”的階段。2023年公開過參保率數據的53款惠民保產品，參保率均值僅為18.9%，遠低于學界認為單一險種能夠有效分散風險的70%至80%臨界值。部分地區參保率下降、續保率承壓的態勢仍在持續。2026版惠民保的種種調整，本質上是在回答同一個問題：在低保費、寬準入的約束條件下，如何讓產品活下去、讓保障可持續。答案正在從“越多越好”轉向“越精越好”——更精細的風險分層、更精準的待遇設計、更精細的運營管理。這或許是惠民保走向成熟的必經之路。業內人士普遍認為，未來兩到三年將是惠民保模式定型的關鍵窗口期，能否在普惠性與可持續性之間找到平衡，將決定這類產品能否真正融入多層次醫療保障體系。（記者 向家瑩）
轉自：經濟參考報
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