2月26日，人力資源與社會保障部（以下簡稱“人社部”）辦公廳發布涵蓋130個病種的《醫療保險按病種付費病種推薦目錄》（以下簡稱《目錄》）。作為各地開展按病種付費的這一推薦性目錄，要求各地積極推進按病種付費工作，確定不少于100個病種開展按病種付費。
2017年6月28日，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱《意見》）。相關信息顯示，截至目前，全國已有30個省（自治區、直轄市）發文表示，要落實該《意見》精神，細化省內執行按病種付費的病種數、醫療機構范圍和時間期限。
隨著《目錄》的推出，130個病種的臨床診療路徑將全部規范化。同時，醫療費用超出標準部分醫保基金可以拒付，將由醫院自行負擔。“按病種付費的核心精神是，患者總花費越低，醫療機構盈利越多。在根據療效制定用藥方案的前提下，療效不明確的藥品將不再有市場。”南京明基醫院藥劑科主任洪明岳說。
按病種一次性打包收費
按病種付費，即患者從入院起就按病種治療管理流程接受規范化診療，達到臨床療效標準后出院，整個過程中發生的診斷、治療、手術等各項費用，一次性打包收費。醫院按規定標準收費，醫保基金和參保患者按規定比例分別付費。
此次人社部公布的《目錄》涵蓋130個病種，包括急性心肌梗死、白內障、肺結核、帶狀皰疹、食管惡性腫瘤等。其中絕大多數都是屬于手術治療病種，僅有少數為非手術治療病種，如兒童急性淋巴細胞白血病（ALL），治療方式為誘導緩解化療（初治患者）；還有幾個病種的治療方式為中醫治療。
《目錄》明確了130個病種的名稱、代碼、主要的診療技術與方式，為各地開展按病種付費的推薦性標準，各地可在此基礎上，根據醫保管理水平和醫療技術發展等實際情況，合理確定本地區的醫保付費病種范圍。對此，人社部社保中心相關負責人表示，按病種付費選擇《目錄》之外的病種的地區，年底要以省為單位向人社部報送，以幫助未來《目錄》疾病病種的調整。
根據人社部的通知要求，各地應將按病種付費納入基金總額預算控制范圍內，根據績效考核結果，依照病種支付標準向定點醫療機構結算費用。此舉意味著總額控制的醫保基金管理手段并未松動，在人社部門管理的醫保統籌地區，按病種付費也將經歷探索和磨合期，以找到保證醫療質量和保證醫保基金安全的平衡點。在確定付費標準上，各地還會考慮醫保基金承受能力等因素。
牽住醫療控費的“牛鼻子”
“作為三醫聯動的‘牛鼻子’，支付方式改革是長期以來醫療保險管理的工作重點，更是2018年工作的重中之重。”人社部社保中心相關負責人表示。《意見》明確，2017年起國家進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式；選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點；到2020年，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
然而，“與發達國家住院率普遍降低不同，我國住院率卻在迅速增長：住院率從2009年的9.9%上升至2016年的16.5%，這無疑加劇了我國醫療資源的緊張局面。”中國勞動和社會保障科學研究院醫保研究室副主任董朝暉表示，住院率迅速上升的背后，存在住院服務的濫用。按項目付費是患者在接受治療之后按照花費進行支付，往往不容易控制費用增長。因此，國家圍繞合理運用醫療資源、適當控制醫療費用增長，進行醫保支付方式改革。
人社部社保中心相關負責人表示，按病種付費意味著醫保付費從后付轉向預付，這種“包干制”將直接影響醫院的管理行為、醫生使用藥品行為和醫院運行機制。
“醫保支付方式改革的方向是，讓醫療機構承擔部分費用波動的風險。”董朝暉介紹說，醫保部門把年度總額分配到每個醫療機構，醫療機構的實際發生費用如果超出其分配到的總額，醫療機構須按比例負擔相關費用。反之，則可按一定比例獲得結余資金。在這種模式下，醫療機構會主動控制醫療費用。目前，已有85%以上的醫保統籌地區開展醫療保險付費總額控制。
據董朝暉介紹，目前，71.5%的醫保統籌地區已開展住院按病種付費，其中大多數地區按病種付費僅限于少量病種，按病種結算的費用也僅占總費用很小的比重。如淮安、中山、南昌等地開展總額控制下的按病種分值付費；云南、北京等地正在探索按DRGs付費。
優質低價仿制藥優勢顯現
除了住院服務的濫用以外，目前，我國醫療機構還存在嚴重的用藥不規范問題。董朝暉表示，醫保支付方式改革將促進醫療機構合理使用藥物。
“過去5年，我國全身抗感染藥使用率持續下降，住院患者該類藥物使用率已從2010年的65.75%降至2015年的47.45%。”董朝暉說。對此，他提醒，雖然我國全身抗感染藥物使用率持續下降，但仍高于國際30%的水平。
洪明岳認為，在按病種付費模式下，預防性抗感染藥物（如術前抗生素）的使用將更加謹慎、合理。因此，抗感染藥物的使用量還將會持續降低。
此前，某些地區中藥注射劑使用超出合理范圍已引起相關部門的注意。中國醫療保險研究會對使用量全國排名前10位的中藥注射劑進行分析表明，2015年，醫保住院使用費用前10位中藥注射劑占中藥注射劑總費用的51%。
“隨著醫保支付方式的改革，中藥注射劑、輔助性用藥等將受到越來越大的影響。”中國人民大學醫藥行業發展研究中心副主任劉煜認為，只有藥物經濟學較好的治療性藥品才有未來。他提倡制藥企業積極開展仿制藥質量和療效一致性評價，促進我國仿制藥早日替代進口藥。
洪明岳也認為，質量和療效能夠與原研藥媲美的國產仿制藥將更受青睞。原研藥價格昂貴，在總費用固定的前提下，醫院自然會優先選擇價格合理、療效好的仿制藥。但是，如果仿制藥的療效達不到需求水平，醫療單位則往往會選擇使用進口原研藥。以某種抗生素為例，國產價格為104元1支，進口價格144元1支。當國產仿制藥使用兩支才能達到使用1支進口藥的治療效果時，醫生往往會選擇后者。因此，我國本土藥品的實力將面臨考驗。
中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾表示，按病種付費將對醫療機構的一些不合理診療行為形成約束，優質低價仿制藥優勢顯現，這必然導致藥品市場傳統營銷規則發生改變，醫藥市場格局也會隨之重寫，藥企應該做好準備。“改革不是已經開始，而是正在加速。”牛正乾強調。（記者 竇潔）
轉自：中國醫藥報
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