看病更近、買藥更省、報銷更快……未來五年，14億參保人求醫問藥體驗將再一次迎來系統性升級。
8月19日，國家醫保局發布《全民醫療保障“十五五”規劃》（下稱“規劃”）。規劃要求，“十五五”期間，全面建成覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系。
從規劃提出的“十五五”時期全民醫療保障發展八個主要指標來看，“十五五”醫保的KPI正在發生變化，規劃不再強調參保率和基金結余等“數量”方面過高的提升，而是更加注重制度運行的質量和保障水平的提升。
規劃中包含5項民生實事，即全民參保鞏固提質、購藥百事通、醫保助力基層醫療衛生、規范異地就醫直接結算管理以及個人醫保云。這些是未來五年在求醫問藥方面群眾能感受到比較明顯改變的重點內容，也是國家醫保局比較看重的方向。
參保率穩定保持在95%左右
國家醫保局相關負責人表示，醫保“十五五”規劃核心特點可概括為“新、統、管、服”。
“新”是推動新險種長護險落地、推出新的國家醫保耗材和服務項目目錄、搭建新的國際合作平臺助力藥企出海。
“統”是以省級統籌為抓手，統一規范基本醫保、大病保險規范，標準化統一規范，長期護理保險統一建制。
“管”是構建全鏈條管理體系，從預算運行到使用全程覆蓋，治理延伸至耗材價格、掛網規則、機構資源配置及醫藥人員信用。
“服”是面向參保人、機構、企業及商保，推進即時結算、數據賦能與同步結算，提升全主體服務效能。
“十四五”時期，我國醫保參保率穩定在95%，醫保藥品目錄達到3253種，支付方式改革、集采全面推開，藥品耗材集中帶量采購改革實現制度化、常態化，跨省異地就醫直接結算率達到90%。
“十五五”時期，人口結構和疾病譜變化、醫藥服務供給側快速創新、群眾健康需求升級，對多層次醫療保障制度體系功能發揮、“三醫”協同發展和治理提出新的更高要求。
規劃要求，健全多層次醫療保障體系，完善基本醫療保險制度，持續提升全民醫保參保質量。
解決靈活就業 員、新就業形態 員的參保難題是未來醫保參保工作的重中之重。
規劃提出，落實持居住證參加基本醫療保險政策，探索完善靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參保繳費方式，提高參保率，明晰用工方和平臺企業繳費責任，加強權益保障。
國家醫保局相關負責人對第一財經表示，“十五五”時期將在穩定參保數量的同時將更加注重提升參保質量，首先是持續提高職工基本養老保險的參保人數的占比，其次是健 全國統 的參保信息管理，優化參保關系銜接，實行“先參后停”，避免待遇斷檔，還采取多項措施提升對參保人的服務，如“一人一檔”，新生兒“出生一件事”聯辦等。
國家醫保局數據顯示，基本醫保參保結構進一步優化，“十四五”期間職工醫保參保人數年均增加880萬人，年均增長2.4%。截至2025年底，職工醫保參保人數占全部參保人數的29.2%，較上年增加0.6個百分點。
家門口看病更方便
國家醫保局相關負責人表示，“十五五”時期，面對人口老齡化程度加深、群眾就醫需求持續釋放、醫藥新技術快速發展等新形勢新情況，國家醫保局將持續健全多層次醫療保障體系，著力減輕群眾看病就醫費用負擔。
規劃提出，堅持基本醫保“保基本”，落實醫療保障待遇清單制度，推動基本醫保制度規范統一。鞏固職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險門診和住院待遇水平，報銷政策向基層傾斜。
針對基層醫療資源相對薄弱的現狀，規劃專門推出了“醫保助力基層醫療衛生專項行動”，這被業內視為用醫保支付杠桿撬動分級診療的關鍵一招。
根據規劃，到2030年，設有村衛生室的行政村納入醫保定點管理的比例將達98%以上。同時，醫保報銷政策將進一步向基層傾斜，通過合理調整不同級別醫療機構中均質化程度高的醫療服務項目價格差距，引導患者優先選擇基層首診。推進基層病種在統籌地區內不同等級醫療機構“同病同付”，促進分級診療和優質醫療資源均衡布局下沉。
在即將印發的DRG/DIP3.0版分組方案中，首次推薦設置基層病種。其中，DRG基層病種31個，DIP基層病種127個。未來，各地將在同一醫保統籌區內，對基層病種探索實行“同病同付。
2029年實現省級統籌，規范異地就醫
規劃要求，深入推進運行機制改革。按照政策規范、基金統籌、分級管理、責任共擔、預算考核原則，到2029年基本實現省級統籌。
醫保省級統籌意味著基金“池子”更大，抗風險能力更強。對普通百姓而言，最直觀的變化是：省內跨地區就醫將不再被視為“異地”，報銷政策差距縮小，經辦服務更加統一規范，享受的醫療保障待遇將更加公平便捷。
“十四五”期間，全國異地就醫結算惠及13.3億人次，減少參保群眾墊付32956.52億元，充分保障流動人口、外出務工、異地養老等群體權益，切實減輕參保人員就醫負擔。
“十五五”時期進一步規范異地就醫備案管理，規劃的民生實事中第四項為“規范異地就醫直接結算管理”，提出嚴格落實“先備案，后結算”，完善差異化的報銷政策，推進異地就醫費用納入本地化同質管理。
國家醫保局在解讀中稱，“十五五”時期，不斷優化和規范異地就醫直接結算管理服務。積極探索推進長期護理保險、生育保險等險種的異地就醫直接結算工作，強化異地就醫信息化支撐和數據治理，力爭將直接結算成功率穩定在95%左右。
同時要壓實就醫地管理責任。從“重數量”向“重質量、優布局、嚴管理”轉變，目前全國跨省聯網定點機構65萬家左右，根據群眾看病就醫需求，為符合規定的定點醫藥機構開通異地就醫結算服務。推進分級診療體系建設。引導患者有序就醫，就診、結算“明明白白”。
規劃還部署了多項具體的民生實事。例如，完善藥品比價工具，實現藥品價格一鍵查詢、實時對比和位置導航，方便群眾擇優購藥；推進“個人醫保云”建設，歸集參保人信息，提供健康檔案、保障方案優化等增值服務。
轉自：第一財經
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