保基本底線不變 創新藥獲戰略購買“加持”
全民醫療保障“十五五”規劃繪就新藍圖
近日，國家醫療保障局印發《全民醫療保障“十五五”規劃》（簡稱《規劃》），明確到2030年全面建成覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系。《規劃》為未來五年醫保改革發展繪就了清晰藍圖，推動醫保事業實現從“有醫保”到“好醫保”的跨越升級。
《規劃》提出“公平、法治、安全、數智、協同、科學”六個醫保目標。到2030年，基本醫保公共服務可及性將進一步提升，法制體系基本形成，基金運行安全可持續，大數據、人工智能等技術的精細化管理、精準化服務廣泛應用，“三醫”協同發展和治理機制更加完善，全流程、全鏈條、全方位的醫保科學體系基本建立。
《規劃》設定了一系列核心量化指標：“十五五”期間基本醫療保險參保率每年保持在95%左右；長期護理保險制度從目前覆蓋92個統籌地區擴展至全國所有統籌地區；職工醫保和城鄉居民醫保目錄內住院費用基金支付比例分別穩定在80%和70%左右；即時結算醫保基金支出覆蓋率從約70%提升至80%以上；生育津貼直接發放到個人實現所有統籌地區全覆蓋。
同時，《規劃》要求繼續推動新生兒“出生一件事”聯辦，實現“出生即參、待遇即享”，并探索對嬰幼兒參加基本醫療保險提供資助。進一步完善醫療保障待遇清單制度，鞏固門診和住院待遇水平，報銷政策向基層傾斜，因地制宜適當拉開不同等級醫療機構的住院報銷比例，推動省內門診慢性病、門診特殊病保障規范統一。
奧優國際董事長張玥認為，《規劃》的核心思路是從“單純控費”轉向“戰略購買”，在保基本底線不變的同時，給高質量創新留出明確政策空間。這意味著創新藥賽道將迎來新的政策利好，集采進入“規范化優化”新階段，細分賽道由此打開全新增量空間。
事實上，《規劃》在多層次保障方面著墨頗多，除鞏固基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度外，特別強調了商業醫療保險的作用——鼓勵商保與基本醫保銜接互補，將醫療新技術、新服務、新藥品、新器械納入商保保障，并推進基本醫保與商保數據共享、同步結算，支持商保快賠直賠。
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林認為，“十五五”期間，商保創新藥支付角色正發生根本性轉變，基本形成院內醫保價格、院外商保價格的“雙軌”格局。支付改革方面，《規劃》將異地就醫住院費用納入管理，推動DRG（按疾病診斷相關分組付費）與DIP（按病種分值付費）融合發展，落實緊密型縣域醫共體總額付費并向中醫機構傾斜。深入推進醫療服務價格改革，建立靈敏動態調整機制，基本實現價格項目全國統一規范。藥品耗材價格方面，實行新上市藥品企業自評制度，區分高水平創新藥、改良新藥、通用名藥等情形分類施策；探索掛網價格與醫療機構議定價格聯動，建成掛網藥品、耗材價格一覽表，加強監測預警。
此外，創新藥獲戰略購買“加持”。《規劃》明確，在堅持“保基本”基礎上，按程序將符合條件的創新藥納入醫保目錄，同時完善商業健康保險創新藥品目錄。用好項目兼容、附條件新增、重大創新綠色通道等渠道，促進高水平醫療創新技術和產品加快臨床轉化。《規劃》還提出，加強“三醫”信息互通與協同，探索為醫藥創新研發提供必要的醫保數據服務，以醫保戰略購買為醫藥創新高質量發展注入持續動力。
張玥表示，創新藥賽道迎來明確政策利好。《規劃》明確，對高臨床價值的創新藥給予上市初期價格保護，同時開放醫保數據賦能真實世界研究，完善目錄動態調整機制。這意味著醫保將告別“唯降價論”，轉向支持差異化、高水平創新，讓源頭創新型藥企的研發回報周期更穩定，創新價值將得到更充分的體現。
“數據、應用場景、自主定價權等創新政策工具將成為驅動醫藥產業高質量發展的核心引擎。”中國醫療保險研究會公立醫院醫保管理專委會常委梁嘉琳表示，新上市藥品企業自評制度的落地實施，將有效引導全行業資本向新靶點、新機制等前沿領域集中，激勵企業集中力量攻堅關鍵核心技術難題，從而推動我國醫藥創新邁向更高水平。
金春林表示，商保創新藥目錄的設立，為創新藥在首發價格穩定期之后提供了持續溢價空間。長護險千億級資金注入將使其成為基本醫保外第二大社會保險支付方，帶動護理機構與人才隊伍爆發式增長，康復器械、智能照護設備有望納入支付范圍。“兒童落地即參保”為兒科醫療、兒童用藥、兒童商保市場奠定支付基礎。三條政策主線共同指向一個核心趨勢——醫療保障正從被動報銷轉向主動健康管理，從疾病支付延展為全生命周期賬戶支付，為醫藥、器械、護理、保險、數字健康等產業帶來結構性增長機遇。（記者 梁倩）
轉自：經濟參考報
【版權及免責聲明】凡本網所屬版權作品，轉載時須獲得授權并注明來源“中國產業經濟信息網”，違者本網將保留追究其相關法律責任的權力。凡轉載文章及企業宣傳資訊，僅代表作者個人觀點，不代表本網觀點和立場。版權事宜請聯系：010-65363056。
延伸閱讀
