據國家醫保局網站消息，19日，國家醫療保障局發布《全民醫療保障“十五五”規劃》解讀。
問題一：“十五五”規劃的主要考慮是什么？
回答：“十四五”時期，我國醫保事業取得重大成就，有力推動了醫保事業高質量發展。參保率穩定在95%，醫保藥品目錄達到3253種，支付方式改革、集采全面推開，藥品耗材集中帶量采購改革實現制度化、常態化，跨省異地就醫直接結算率達到90%，基金監管形成高壓態勢，基金運行安全穩健。展望“十五五”時期，人口結構和疾病譜變化、醫藥服務供給側快速創新、群眾健康需求升級，對多層次醫療保障制度體系功能發揮、三醫協同發展和治理提出新的更高要求。為深入貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會精神，全面落實黨中央、國務院關于醫療保障工作的決策部署，特別是緊扣中央“十五五”規劃《建議》和規劃《綱要》，科學謀劃未來五年醫療保障領域發展思路，我們在廣泛聽取醫療機構、醫藥企業、專家學者、醫保經辦人員、參保群眾代表等各方意見基礎上，起草了《全民醫療保障“十五五”規劃》(以下簡稱《規劃》)。
《規劃》分為三大板塊，共八章26節。第一章為第一板塊，明確“十五五”時期推動醫保改革發展的總體要求，包括指導思想和發展目標，其中發展目標中設8個主要指標，明確了“十五五”目標值，與“十四五”時期相比，指標聚焦“十五五”時期我國經濟社會發展形勢、人口發展趨勢和醫保改革發展方向，針對性新增了長期護理保險制度覆蓋統籌地區數量、職工和城鄉居民基本醫療保險統籌基金累計結余可支付月數、即時結算基本醫療保險基金支出覆蓋率、生育津貼直接發放到個人等指標。第二至七章為第二板塊，分領域部署“十五五”時期的重點任務和重要舉措，明確健全多層次醫療保障體系、推行長期護理保險、深化醫藥服務改革、健全基金管理和監管體系、健全醫保公共服務體系、夯實發展基礎等領域的重點任務，其中包含5項民生實事和3項重大工程。第八章為第三板塊，明確了推進規劃實施的具體要求。
“十五五”時期是健全多層次醫療保障體系的關鍵階段，我們立足當前醫保發展現狀、民生就醫保障需求以及中長期改革任務，統籌接續“十四五”時期各項改革安排，對標新階段新形勢，整體工作思路概括為四個“更加注重”。一是更加注重強體系、補短板。持續織密筑牢全民醫保制度框架，提升生育醫療費用保障水平，全面建立長期護理保險制度，優化多層次醫療保障體系，縮小區域、群體之間保障差距。二是更加注重推改革、促協同。縱深推進支付方式改革、醫藥價格治理、醫保目錄動態調整等重點改革，賦能醫藥機構發展，支持醫藥創新。推動醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，促進公立醫院改革、醫保支付、藥耗集采等重點改革協同。推動商業醫療保險發展，支持職工醫療互助等醫療保障協同有序發展。三是更加注重精管理、優服務。落實精細化管理導向，加強基金全流程管理，強化收支監測預警。常態化開展基金飛行檢查、日常核查和智能監控，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫保基金安全。深化醫保領域“高效辦成一件事”，全面深化應用刷臉支付、一碼支付、移動支付、信用支付，持續優化參保群眾辦事體驗。四是更加注重夯基礎、強支撐。強化法治建設、標準化建設等基礎工作，完善醫保信息系統，延伸醫保公共服務觸角，夯實醫保事業長遠發展的硬件底座和能力支撐。
問題二：“十五五”時期，醫療保障發展目標設置的總體考慮是什么？現有主要指標有什么新特點？
回答：《規劃》發展目標在“十四五”期間公平、安全、法治、智慧、協同醫保基礎上，將“智慧醫保”修改為“數智醫保”，以更好體現人工智能大數據發展的時代要求，新增“科學醫保”，體現精細化管理的新要求，公平醫保、法治醫保、安全醫保、數智醫保、協同醫保、科學醫保六個醫保相互支撐，共同構成未來五年醫保制度發展的總體目標。
在具體指標方面，“十五五”時期，是推進醫保事業高質量發展的關鍵五年，我們錨定全面建成覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系總體要求，立足當前醫保改革發展現狀，緊扣安全可持續發展，聚焦精細化管理，科學謀劃發展指標。一是既與“十四五”規劃指標相銜接又體現“十五五”時期新的特點。將基本醫療保險參保率、基本醫療保險目錄內住院費用基金支付比例、公立醫療機構通過省級平臺采購藥品和高值醫用耗材金額占比繼續納入“十五五”時期發展目標，確保規劃實施的連續性。同時，結合“十五五”時期改革發展任務和基金可持續發展要求，將長期護理保險制度覆蓋統籌地區數量、職工和居民基本醫療保險基金累計結余可支付月數納入“十五五”時期發展指標。二是指標選取更加聚焦精細管理、便民惠民。將即時結算基本醫療保險基金支出覆蓋率納入“十五五”時期發展指標，推動擴大醫保基金即時結算覆蓋范圍，提升醫保基金撥付效率，持續減輕醫藥機構資金周轉壓力。將生育津貼直發個人納入“十五五”時期發展指標，壓縮生育津貼申領、發放周期，減輕生育家庭經濟壓力，提高醫保精細化管理和便民服務水平。三是具體目標設定堅持盡力而為、量力而行。比如，基金結余可支付月數的設定充分考慮職工、居民現有的實際差異，分別設定目標，職工醫保提出保持在安全線以上，反映出醫保部門不追求過高結余的導向，堅守基金平衡的決心。對居民醫保提出總體保持在安全水平，給社會足夠的信心，確保基金運行總體安全。
“十五五”時期，我們將聚焦目標指標和重點任務，細化任務分解，建立健全分工協作推進機制，明確責任單位、時間節點和實施路徑，推進規劃實施。
問題三：“十五五”時期，如何更好健全多層次醫療保障體系，發揮制度綜合保障效能，著力減輕群眾看病就醫費用負擔？
回答：“十五五”時期，面對人口老齡化程度加深、群眾就醫需求持續釋放、醫藥新技術快速發展等新形勢新情況，國家醫保局將持續健全多層次醫療保障體系，構建基本醫療保障與商業醫療保險、慈善捐贈、醫療互助功能協同、銜接互補、共同發展的綜合保障格局，更好發揮制度綜合保障功能，著力減輕群眾看病就醫費用負擔，持續提升群眾醫療保障獲得感、幸福感、安全感。
一是堅持基本醫保三重保障制度在多層次醫療保障體系中的主體地位。完善基本醫療保險制度。完善城鄉居民基本醫療保險籌資機制，探索多種資金籌集渠道，推進各省規范執行職工基本醫療保險繳費基數政策。堅持基本醫保“保基本”，落實醫療保障待遇清單制度，推動基本醫保制度規范統一。鞏固職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險門診和住院待遇水平，報銷政策向基層傾斜。提高基金抗風險能力和使用效率，到2029年基本實現省級統籌。更好發揮大病保險等補充保險保障作用。規范城鄉居民大病保險、職工大病保險和大額醫療費用補助制度，逐步規范企業補充醫療保險，規范支付范圍、籌資繳費、起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策規定，對高額醫療費用患者進一步梯次減負。夯實醫療救助托底保障功能。完善醫療救助制度，做好救助對象信息共享，堅持分層分類救助，落實分類資助參保。完善常態化醫保幫扶措施，做好高額醫療費用負擔患者監測預警，加強困難群眾就醫服務管理，切實減輕困難群眾醫療費用負擔。
二是大力推動商業醫療保險發展。積極支持引導商業醫療保險與基本醫保銜接互補、差異化發展，聚焦群眾多樣化需求，支持商保公司豐富產品供給，重點支持發展以基本醫保目錄外責任為主、普惠程度高、支持醫藥創新發展等的商保產品，著力滿足群眾在基本醫保之外的未被滿足的保障需求，促進商業醫療保險在多層次醫療保障體系中更好發揮補充保障作用。
三是引導慈善組織等社會力量參與多元醫療救助保障工作。健全多元化醫療救助體系，推進疾病應急救助、職工醫療互助、社會捐贈、慈善幫扶等協同參與，構建政府主導、多方參與、銜接順暢、精準高效、可持續的多元化醫療救助體系，形成綜合救助合力，著力減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，更好滿足人民群眾多元化醫療保障需求。
問題四：“十五五”期間，如何通過深化支付方式改革促進“三醫”協同發展和治理？
回答：醫保支付是基本醫保管理和深化醫藥衛生體制改革的重要環節，是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制，也是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。“十四五”期間，國家醫保局持續推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，從試點探索、三年擴面走向全面覆蓋，截至2025年末，按病種付費已實現符合條件的統籌地區、醫療機構、住院病種和基金支出四個“全覆蓋”。2025年按病種付費結算出院人次占出院總人次的91.8%，較2024年增長約1.8個百分點。2025年按病種付費結算醫保基金約9155.2億元，占符合條件醫療機構結算住院基金(不含異地)的89.3%，較2024年增長約9.3個百分點。
同時在促進“三醫”協同發展和治理中實現“四個轉變”，基金支付實現從“后付制”到“預付制”、從傳統按項目付費到按病種付費、從被動付費到主動付費的轉變，促進醫療機構從規模擴張轉向提質增效，醫療機構住院服務更有效率，診療行為更加合理。
“十五五”期間，我們將全面貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫保支付方式改革，優化結余資金使用政策的決策部署，以支付方式改革為抓手，推進三醫協同發展和治理再上新臺階。
一是進一步提高按病種付費質效。強化區域總額管理，動態調整病種分組方案和支付標準，健全核心要素管理機制和配套管理機制，完善按病種付費結余留用政策，提高病種付費改革技術的統一性和規范性。近期，我們也將印發病種付費3.0版分組方案，按照兩年一調的原則，持續優化病種方案，更好回應臨床關切，適應醫療技術服務發展。
二是加快推進多元復合支付發展。鞏固提升短期住院服務按病種付費改革效果，推動DRG和DIP付費融合發展。探索跨省異地就醫直接結算住院費用納入按病種付費范圍，一體推進本地異地支付管理規范化。從對基層醫療機構探索實行按人頭與慢性病管理相結合的支付方式起步，穩妥開展門診支付方式改革試點。總結梳理各地對長期住院按床日付費的主要做法，研究完善相應技術規范，促進短期住院和長期住院支付方式相銜接。推動中醫優勢病種按病種付費試點落實落地，發揮醫保支持中醫藥傳承創新發展作用。
三是發揮醫保支付促進分級診療作用。落實符合條件的緊密型縣域醫共體總額付費，對中醫醫療機構牽頭組建的緊密型縣域醫共體在總額上適當傾斜。分批明確基層病種范圍，推進基層病種在統籌地區內不同等級醫療機構“同病同付”。做好符合條件的基層醫療衛生機構醫保定點管理，支持基層首診、雙向轉診制度建設，促進分級診療和優質醫療資源均衡布局下沉。
我們將通過持續深化醫保支付方式改革，更好保障群眾獲得優質醫藥服務，提高醫保基金使用效率，促進醫療醫保相向而行。
問題五：“十五五”時期，如何通過醫藥價格改革和集中采購保障群眾獲得質優價宜的醫藥服務？
回答：“十五五”時期，國家醫保局將堅持系統集成、協同高效，通過醫藥集中帶量采購與醫藥服務價格改革“雙輪驅動”，持續便利群眾獲得質優價宜的醫藥服務。
在深化醫藥集中帶量采購方面，國家醫保局將規范化常態化制度化推進，重點在擴圍擴面、規則優化、落地提效3個方面持續發力。一是擴圍擴面。穩步推進國家組織藥品、高值醫用耗材集采，同時指導各地組建“一省牽頭、全國參與”的聯盟采購，在中藥、生物藥、醫用耗材等領域持續深耕，逐步將臨床用量大、價格虛高的藥品、醫用耗材品種納入采購范圍，減輕群眾費用負擔。二是規則優化。按照黨中央、國務院部署要求，堅持“穩臨床、保質量、反內卷、防圍標”原則，優化完善采購規則，進一步提升集采產品與臨床需求的匹配度，與藥監部門協同做好中選產品質量保障，引導行業公平、理性競爭，堅決打擊醫藥集采領域圍標串標。三是落地提效。健全保供與履約機制，切實保障臨床用藥穩定。壓實醫療機構優先配備使用中選產品責任，同時兼顧群眾多元化用藥需求。完善集采配套措施，推進集采中選藥品進基層醫療機構、進民營醫院、進定點零售藥店，擴大群眾可及范圍；推進集采藥品醫保與醫藥企業直接結算，提高醫療機構回款效率，賦能企業發展。
在醫藥服務價格方面，國家醫保局將穩步推進醫療服務價格改革，健全藥品價格形成機制，縱深推進藥品耗材價格治理。一是深入貫徹落實《國務院辦公廳關于健全藥品價格形成機制的若干意見》，實行新上市藥品企業自評制度，支持高水平創新藥在上市初期制定與高投入、高風險相符的價格，在一定時期內保持價格相對穩定。加強數智化賦能醫藥價格監測治理，推動多渠道藥品比價，充分發揮網絡藥店藥品價格發現功能，全面推開優化量價比較指數和比價小程序，引導定點藥店藥品價格保持在合理區間。常態化執行“紅黃標”預警標識，用柔性治理的方式，提醒醫療機構優先選用性價比更高的藥品耗材。二是加快建成并運用全國掛網耗材價格一覽表，加強耗材價格監測預警，將群眾關切的量大價高、流通加價多的醫用耗材，分批納入價格治理范圍。指導各地統一規范醫用耗材掛網規則，引導醫用耗材價格合理形成。三是全面深化醫療服務價格形成機制改革，著力推動在全國范圍內建立新的醫療服務價格形成機制，加強醫療服務價格宏觀管理，常態化運行醫療服務價格動態調整機制，推進統一全國價格項目，建立醫療服務價格預立項制度，促進高水平醫療創新技術和產品加快臨床轉化。
問題六：“十五五”期間，醫保部門在持續做好保基本的同時，對支持醫藥領域創新有什么考慮？
回答：醫保部門始終堅持真支持創新、支持差異化創新的導向，將在保障好基本需求同時，發揮戰略購買作用，積極主動支持創新。
《規劃》提出，支持創新藥高質量發展，加強“三醫”信息互通與協同，推動醫保數據資源開發利用，探索為醫藥創新研發提供必要的醫保數據服務。按程序將符合條件的創新藥納入醫保目錄，完善商業健康保險創新藥品目錄。研究制定新上市藥品首發價格形成機制，實行企業自評創新程度和臨床價值，積極支持創新程度高、臨床價值大的高水平創新藥，在上市初期即可形成與高投入、高風險相符的價格，并在一定時期內保持價格相對穩定。
在醫療服務價格方面，探索建立醫療服務價格預立項制度，根據臨床需要和服務產出等因素及時新增或優化價格項目。用好現有項目兼容、附條件新增、重大創新綠色通道等新增價格項目渠道，促進高水平醫療創新技術和產品加快臨床轉化。
在支付方式改革方面，動態調整病種分組方案和支付標準，健全核心要素管理機制和配套管理機制。
在長期護理保險方面，積極促進長期護理相關領域創新，促進智能外骨骼等智能化設備在長期照護領域應用。
在商業醫療保險發展方面，積極支持將新技術、新服務、新藥品、新器械應用納入商保保障。
問題七：“十五五”時期，如何進一步管好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，更好維護醫保基金安全？
回答：“十五五”時期，國家醫保局將深入貫徹黨中央、國務院決策部署，全面落實《規劃》要求，著力構建“寬嚴相濟、標本兼治、綜合施策，全方位、多層次、立體化”的醫保基金監管體系，堅決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。具體將重點抓好以下三個方面：
一、重拳治標，持續鞏固“不敢騙”的高壓態勢
一是推動監督檢查全覆蓋。“十五五”期間，力爭完成全國定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。國家飛行檢查每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國所有地級市；省級飛行檢查每年覆蓋全省所有地級市，5年覆蓋所有縣。二是持續豐富監督檢查形態。檢查模式上，年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結合；機構選取上，直接指定與隨機抽查相結合；檢查形式上，“明察”與“暗訪”相結合；覆蓋范圍上，全覆蓋檢查與重點突破相結合，切實提升監管針對性與威懾力。三是強化處置整改。綜合運用協議、行政、支付資格管理等方式依法處置各類違法違規使用醫保基金行為，對涉及欺詐騙保的機構，堅決中止或解除醫保定點協議。同時，強化舉一反三，通過懇談、約談、警示教育等方式督促全面自查。
二、技術賦能，不斷織密“不能騙”的天羅地網
一是健全大數據監管模型矩陣。持續加大各類大數據監管模型的研發應用力度，以典型違法違規行為、特殊群體、藥品耗材、診療項目、病種、險種為重點，力爭用5年時間形成覆蓋醫保基金使用全鏈條、全周期、多維度、多場景的大數據監管模型矩陣。二是完善事前事中事后全流程智能監管體系。推進醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管“三道防線”建設。持續豐富完善國家版“兩庫”及時下發地方，并有組織有計劃地向社會公開，賦能各級醫保部門和廣大定點醫藥機構。推動監管關口前移，強化事前提醒，力爭“十五五”期間實現定點醫藥機構事前提醒全覆蓋，將各類違法違規行為消滅在萌芽狀態，不斷減少違法違規問題的發生。三是創新探索人工智能等前沿技術和新場景監管應用。聚焦藥品追溯碼監管應用，全鏈條治理倒賣“回流藥”歷史性頑疾。基于“一病一檔”、醫保影像云、全病歷數據采集等，創新拓展“人工智能+醫保監管”實踐路徑，推動實現全鏈條、智能化、穿透式監管。
三、源頭治本，持續健全“不想騙”的長效機制
堅定不移推進各項醫保基金監管制度改革落地實施，健全科學完備的法律制度體系，完善高效管用的監督檢查機制，堅持寬嚴相濟的治理機制，建立激勵約束并重的信用管理機制，健全協同有力的銜接聯動機制，構筑全民參與的社會監督機制，積極推進滴灌的教育引導機制，持續深化源頭治理，牢牢守住醫保基金安全底線。
問題八：“十五五”時期，醫保經辦管理和服務如何更好解決人民群眾的疾病醫療后顧之憂，如何更好賦能醫療衛生事業發展？
回答：“十四五”期間，醫保公共服務持續優化，參保人員待遇享受260.1億人次，涉及資金結算超13.6萬億元，人民群眾獲得感、幸福感穩步提升。“十五五”時期，醫保部門將堅持以人民為中心的發展思想，持續完善醫保經辦管理服務，全力推動醫保公共服務提質增效，不斷提升醫保基金使用質效，實現“群眾得實惠、基金提效能、機構減負擔”的良性循環。
第一方面，多措并舉推動醫保服務提質升級，讓群眾就醫報銷更省心。一是體系更完備。推進醫保強基工作，著力構建覆蓋全國鄉鎮(街道)、村(社區)的基層醫保服務網絡，積極支持基層醫保服務站點建設，促進便民服務下沉延伸，打通服務群眾的“最后一公里”。二是辦事更高效。豐富醫保服務“掌上辦、網上辦”渠道，推動更多高頻服務事項“異地可辦、就近能辦”。在全國28項高頻醫保服務事項清單基礎上，推動地方清單、辦事指南統一規范，為老年人、兒童、殘疾人、困難人員等群體提供更加貼心便利的服務。深化醫保領域“高效辦成一件事”，在24項“一件事”基礎上進一步擴圍升級，不斷壓縮辦理時限、簡化辦事流程。三是服務更智能。全面深化應用刷臉支付、一碼支付、移動支付、信用支付，力爭用3年全面建成醫保便捷支付體系，切實解決群眾看病繳費“多次排隊、排長隊”的痛點堵點。加快推廣醫保經辦智能體，上線國家醫保智能客服，方便群眾咨詢醫保政策及辦事流程。四是報銷更舒心。擴大異地就醫直接結算險種范圍，積極推進生育醫療相關費用異地直接結算。不斷優化異地就醫結算服務和信息化支撐能力，跨省直接結算成功率保持穩定。全面實現職工醫保個人賬戶跨省共濟使用，進一步強化家庭互助功能，讓醫保基金運行更高效、更有溫度。第二方面，持續提升醫保基金使用質效，助力醫藥衛生事業健康發展。一是即時結算范圍更廣。推動實現即時結算醫保資金占本地醫保基金月結算資金的80%以上，開通即時結算定點醫療機構占比達到80%以上，讓更多醫藥機構享受“結算準、撥付快”的改革成效。二是基金預付力度更大。支持基金運行良好的統籌地區，按規定適當提高預付資金規模，醫保預付規模可統籌增加到2個月左右，有效緩解醫藥機構資金周轉壓力。三是基金清算速度更快，2028年實現全國所有統籌地區在3月底前完成上年度清算。擴大按季度清算覆蓋范圍，推動更多資金在日常結算中撥付，努力將清算資金占全年基金撥付的比例降低至3%左右，加快釋放管理服務紅利。四是管理精準化程度更高。持續完善定點醫藥機構協議管理，對負面行為實行清單管理，推進協議管理電子化。進一步健全優化經辦全流程智能審核規則，提高事中費用審核精準性，切實規范醫藥服務行為，守護好人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。
問題九：“十五五”時期，醫保助力基層能力提升有哪些新舉措？
回答：“十五五”期間，我們將協同衛生健康部門實施醫療衛生強基工程，著眼于發揮醫保支付賦能基層發展作用，全面推進醫保助力基層醫療衛生專項行動。一是強化定點管理。把符合條件的基層醫療衛生機構納入定點管理，確保設有村衛生室的行政村納入定點管理的比例達98%以上。二是優化價格管理。落實基層醫療衛生機構一般診療費政策，合理調整不同級別醫療機構中均質化程序高的醫療服務項目價格差距，引導患者基層首診。三是完善醫保報銷政策。指導地方完善不同等級醫療機構差異化報銷政策，報銷政策向基層傾斜。四是支持緊密型縣域醫共體建設。落實符合條件的緊密型縣域醫共體總額付費，合理確定職工醫保和居民醫保支出總額。五是明確基層病種范圍。推進基層病種在統籌區內不同等級醫療機構“同病同付”。六是提升醫保系統基層服務能力。推進醫保強基工作，構建覆蓋全國鄉鎮(街道)和村(社區)的基層醫保服務網絡，鼓勵基層醫保服務站點配置終端設備，促進醫保便民服務拓展延伸。
轉自：中國新聞網
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