9月2日，國家醫保局召開新聞發布會，發布按病種付費3.0版分組方案。按病組和按病種分值付費分組方案是醫保按病種付費的重要技術基礎，自2019年啟動國家試點以來，已經更新兩版。
按病種付費是醫保對醫院的一種“打包付費”方式，醫保根據患者疾病診斷、治療方式等因素把病例分組，為每組分別確定支付標準，按這個標準與醫院結算，而不是按每個檢查、藥品逐項付費。
國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇介紹，經過三年試點和三年專項行動，按病種付費基本實現符合條件的統籌地區和醫療機構“全覆蓋”。2025年按病種付費的人次已占醫保出院總人次的91.8%。2025年全國職工醫保、居民醫保次均住院費用分別較2024年下降4.73%、0.94%。住院費用中的藥耗費用占比約37.49%，同比下降0.52個百分點。22個省份的住院總費用呈現“藥耗占比下降、醫療服務費用占比上升”的結構性變化。
國家醫保局規范基層病種同病同付
考慮當前基層機構的實際服務能力，國家醫保局還公布了按疾病診斷相關分組分類基層病種31個，按病種分值付費分類基層病種127個，將實施“同病同付”的政策。
國家衛生健康委基層司副司長陳凱表示，在國家層面上首次出臺了基層病種，這次基層病種包括DRG，也就是按病種付費，基層病種31個，包括DIP，按病種分值付費基層病種127個。主要以內科疾病為主，各地也會參考國家公布的基層病種，結合本地實際，特別是考慮到當地醫療衛生資源布局、基層服務能力以及老百姓的實際醫療服務需求，合理確定本地的基層病種。基層病種確定以后，按照有關政策要求，醫保將在統籌區域內，對不同等級醫療機構實行同病同付，進一步強化醫保對基層醫療服務的傾斜和支持，引導患者更多優先選擇縣域和基層就診，更好推動分級診療制度建設。
所謂“同病同付”，就是在一個統籌區內，基層病種在不同級別醫療機構執行相同的支付標準。
國家醫保局強調“同病同付”，指的是醫保基金結算對醫療機構的同病同付，也就是說對于收治基層病種，一二三級醫院執行相同的支付標準。但患者個人仍然按照目錄范圍、不同級別的報銷比例進行報銷，待遇不受影響。
對基層醫療衛生機構而言，獲得與上級醫院同等的醫保支付，收入預期更加穩定，能夠激勵基層主動補齊診療短板，敢接、能接常見病，把“家門口”的醫療服務做實做強。基層醫生也在更多接診實踐中不斷積累經驗、提升能力。對三級醫院而言，可以從常見病的重復診療中“解放”出來，集中優質資源攻堅疑難危重癥，更好發揮“看大病、解難癥”的功能定位。隨著“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的就醫格局逐步形成，分級診療制度將更好落地見效。
勿將病種支付標準與醫務人員績效工資掛鉤
國家醫保局同時強調，病種支付標準是醫保部門根據客觀發生的歷史費用、基于患者群體數據形成的費用“均值”，不應與醫務人員績效工資掛鉤。
黃心宇表示，支付方式改革不是醫保的“控費”手段和目的，也不可能要求每一個病例都不超過支付標準。同時，醫療機構內部管理時，也不要將病種支付標準與醫務人員績效工資掛鉤，簡單粗暴地將“超支付標準”的部分讓醫生承擔，從而影響正常診療行為，損害參保患者的正當利益。
明確“不與績效工資掛鉤”，最大的作用是給醫生“松綁”。解除收治復雜危重病人的后顧之憂，讓醫生敢收、敢治，把精力從“算賬控費”拉回到臨床診療本身，回歸救死扶傷的本職。對醫院而言，則倒逼管理方式從“簡單扣罰”轉向精細化管理。把病種付費作為加強內部管理、提高運行質效的工具，通過優化臨床路徑、強化成本核算、提升診療質量來控本增效，最終實現醫保基金、醫療機構、參保患者三方共贏。
轉自：央視網
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